Académie royale de Médecine de Belgique

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Résumé Roland Hustinx

PET/CT EN ONCOLOGIE : UN OUTIL POUR LA PRÉDICTION ET L’ÉVALUATION DE LA RÉPONSE THÉRAPEUTIQUE

par Roland HUSTINX (Service de médecine nucléaire et d’imagerie oncologique - ULiège), invité.      

En oncologie des tumeurs solides, l’évaluation quantitative de la réponse au traitement par imagerie repose essentiellement sur les critères RECIST (Response Assessment Criteria in Solid Tumors). Introduits en 2000, révisés en 2009 (RECIST 1.1) ces critères sont basés sur l’évolution de mesures bidimensionnelles de lésions cibles en imagerie en coupe, soit CT et IRM essentiellement. Il s’agit in fine de qualifier le patient de répondeur (complet ou partiel), progressif ou stable. Des adaptations ont été introduites pour certaines tumeurs, tenant compte de la prise de contraste (mRECIST). Ces mesures constituent un endpoint (souvent secondaire) dans la majorité des essais cliniques, et sont utilisées en routine clinique dans les grands centres oncologiques. Elles sont cependant très imparfaites, limitées aux lésions cibles, c’est à dire mesurables, plus ou moins corrélées aux endpoints primaires tels que la survie, globale ou sans récidive, ne prennent pas en compte l’hétérogénéité tumorale et sont sujettes à une variabilité interobservateur non négligeable. Enfin, elles montrent plus largement encore leurs limites dans l’évaluation de nouveaux traitements, thérapie ciblée et surtout immunothérapie. L’évaluation de la réponse à la radiothérapie pose en outre ses propres challenges.

L’imagerie par émission de positons (PET) du métabolisme du glucose (FDG) s’est imposée dans de nombreuses indications oncologiques dès les années nonante. Elle a pris une dimension supplémentaire dans la décade suivante, avec l’émergence de l’imagerie hybride, couplant PET et CT. De très nombreuses publications démontrent que les modifications métaboliques précédent les modifications morphologiques. Pourtant, l’évaluation de la réponse des lymphomes agressifs et maladie de Hodgkin constitue à ce jour la seule indication dans laquelle le PET/CT au FDG est au centre des recommandations internationales, y compris dans les essais cliniques. Dans les autres tumeurs, il existe souvent un décalage entre les recommandations des sociétés savantes, à tout le moins prudentes, et la pratique clinique, où la technique se révèle quotidiennement utile. Ce décalage est partiellement lié à des questions méthodologiques, portant sur l’harmonisation et la reproductibilité des mesures. Quoiqu’il en soit, le caractère corps entier de l’imagerie PET/CT et sa capacité à envisager aisément l’évolution du volume tumoral global métaboliquement actif aussi bien que chaque lésion individuellement, associé une meilleure compréhension des patterns métaboliques sous immunothérapie laisse entrevoir un rôle croissant pour l’imagerie métabolique. La progression du nombre de centres accrédités, réduit en outre la variabilité entre les mesures effectuées par les divers équipements. Enfin deux nouvelles voies s’annoncent très prometteuses. La première est l’extraction de données non visibles à l’œil nu dans l’image métabolique, en particulier des paramètres de texture et de forme, associés en une signature radiomique, éventuellement analysée par apprentissage automatique (« machine learning »). La seconde est l’émergence de traceurs alternatifs tels que les ligands radiomarqués ciblant le PSMA dans l’adénocarcinome prostatique.