Académie royale de Médecine de Belgique

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Discussion du rapport de la Commission chargée d'examiner les mémoires reçus pour participer au concours ouvert en réponse à la question posée par la IIIe Section dans les termes suivants :

« On demande une contribution clinique documentée au traitement chirurgical du col fémoral. »

            Voici ce rapport :

            Deux mémoires sont parvenus au Secrétariat de l’Académie en réponse à la question de concours posée par la IIIe Section.

            L’un, adressé par M. le Dr R. Sœur, est intitulé : Contribution clinique documentée au traitement chirurgical de la fracture du col de fémur. Après un aperçu historique de la question, l’auteur constate que la grande majorité des chirurgiens est ralliée au principe de l’enclouage. Considérant que la technique opératoire est suffisamment fixée, il se propose de préciser les indications de la méthode et de découvrir la raison de ses insuccès. Son expérience est basée sur l’observation de 51 fractures intracapsulaires par adduction, dont les deux tiers ont été opérées par lui ; les autres ont été enclouées par des chirurgiens appartenant au même service hospitalier. Plus de la moitié des opérés (56,8%) avaient dépassé la soixantaine. Les résultats se classent comme suit :

            Restauration fonctionnelle intégrale : 50% ;

            Consolidation osseuse avec impotence minime : 21,8% ;

            Echecs (pseudarthroses) : 28,1% ;

            Mortalité : 8%.

            Sur la foi de ses documents radiographiques, l’auteur croit que la vascularisation précaire du fragment capital et la nécrose de la tête fémorale ne sont pas une cause fréquente de non-consolidation. Il estime que les fractures intracapsulaires par adduction. Il estime que les fractures intracapsulaires par adduction forment deux groupes distincts, caractérisés par la disposition du plan de fracture. Celui-ci prend naissance à l’union de la tête et du col, au niveau de la corticale supérieure du cylindre cervical ; il longe la limite de la tête fémorale jusqu’au voisinage de l’axe du col. A partir de ce point, ou bien il conserve son orientation de la tête, ou il s’infléchit en dehors le long de ce système trabéculaire qui reste solidaire du fragment capital. Dans le premier cas, le fragment distal se termine par un bec osseux est dirigé en sens inverse et se détache de la partie inférieure du fragment proximal. Le pronostic de ces deux types de fractures serait très différent.

            L’auteur conclut en ces termes : Nous différencions deux types de fractures intracapsulaires par adduction :

            1°) à bec proximal, qui malgré l’ampleur apparente du fragment céphalique, est sujette à pseudarthroses, sans doute parce que difficile à réduire ;

            2°) à bec distal, dont le trait longe la limite de la tête et du col sur tout son trajet et qui, contrairement à ce qu’on pourrait croire, consolide toujours après enclouage correct.

            Le second mémoire émane de M. le Dr E. Vercauteren et a pour titre : Procédé personnel d’enclouage des fractures du col fémoral. Préoccupé surtout de la précision des manœuvres opératoires, l’auteur a construit un nouvel appareil destiné à guider la broche conductrice du clou. Son dispositif, soigneusement étudié, se compose d’un assemblage de trois lames métalliques fixes, situées dans trois plans différents. L’une de ces lames s’applique sur la face antérieure du fémur, l’autre s’appuie contre la face postéro-externe de l’os en-dessous de la crête sous-trochantérienne, la troisième constitue un plan de visée qui permet l’orientation de la broche.

            Le Dr Vercauteren a utilisé son appareil dans cinquante cas de fractures intracapsulaires par adduction ; 74% de ses opérés étaient âgés de plus de 60 ans. Il résume ainsi ses résultats :

            Résultats parfaits : 28% ;

            Résultats très bons : 30% ;

            Activité réduite et impotence notable : 22% ;

            Echecs : 8% ;

            Mortalité : 12%.

            Les deux mémoires soumis à l’appréciation de l’Académie constituent des contributions intéressantes à l’étude des fractures intracapsulaires du col du fémur. A certains égards, ils se complètent, le premier visant surtout à l’exactitude du diagnostic, le second à la précision technique de l’acte opératoire.

            Nous croyons cependant que les conclusions du Dr Sœur appellent certaines réserves. La fracture qu’il décrit sous le nom de type «  à bec distal » répond exactement à la définition de la fracture sous-capitale classique. En lui opposant la fracture «  à bec proximal », l’auteur semble englober dans cette dénomination toutes les autres fractures intracapsulaires. L’examen attentif de nombreux clichés radiographiques ne nous permet pas de le suivre dans cette voie. Le type «  à bec proximal » existe, mais il ne représente qu’une variété particulière de la fracture transcervicale ; celle-ci, dans bien des cas, divise le col à distance de la tête fémorale. Aussi ne voyons-nous pas l’utilité d’abandonner la dénomination générale de fracture transcervicale pour lui substituer un terme à signification plus limitée. Mais il faut laisser à l’auteur le mérite d’avoir montré que l’existence éventuelle d’un éperon osseux, implanté à la partie inférieure du fragment céphalique, est un obstacle à la réduction et une prédisposition à la pseudarthrose.

            Le guide imaginé par le Dr Vercauteren est ingénieux et nous le croyons susceptible de simplifier les manœuvres d’enclouage en évitant des tâtonnements regrettables. Sa mise en place nécessite une dénudation assez conséquente de la portion sous-trochantérienne de la diaphyse fémorale. L’inconvénient est minime si l’on peut, à ce prix, abréger notablement la durée de l’opération.

            La Compagnie disposant de deux prix, votre Commission a l’honneur de proposer le classement « ex-aequo » des deux mémoires et leur impression dans le recueil des Mémoires in-8°.

            Le rapport est approuvé. Sont donc proclamés lauréats ex aequo du concours MM. R. Sœur, de Bruxelles, et Etienne Vercauteren, de Gand. (Applaudissements.)

     Séance du 15 décembre 1945.