Académie royale de Médecine de Belgique

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Rapport sur le travail manuscrit présenté par M. Jean Govaerts, de Bruxelles, et intitulé : Le traitement chirurgical de l'hypertension dite "essentielle"

La Commission était composée de MM. J. Verhoogen, Rapporteur, et P. Govaerts.

            Le travail de M. Jean Govaerts comprend d’abord une partie expérimentale et puis une partie clinique.

            Dans la première partie l’auteur s’est efforcé de rechercher les rapports qui peuvent exister entre l’hypertension essentielle de l’homme et l’hypertension expérimentale créée chez l’animal soit par la section des nerfs frénateurs, soit à la suite de l’ischémie rénale.

I.    – La section des 4 nerfs frénateurs détermine en effet chez le chien une hypertension permanente et durable due à une hyperactivité du système sympathique dont l’action n’est plus bridée par les nerfs dépresseurs (expérience de Bacq, Brouha et C. Heymans). En pareil cas, la splanchnicectomie seule ne permet pas d’abaisser le niveau de l’hypertension : il faut y ajouter l’extirpation des ganglions cœliaques et même la sympathectomie totale. L’auteur a lui-même communiqué au congrès international de chirurgie de Bruxelles, en 1938, des expériences personnelles qui aboutissent aux mêmes conclusions.

II.   – Les expériences de Goldblatt ont montré que l’on arrive à déterminer chez le chien une hypertension permanente par la compression lente et progressive de l’artère rénale après néphrectomie préalable du côté opposé. Cette hypertension se transmet par voie humorale, comme l’ont démontré C. Heymans, Grimsonn et Paul Govaerts. Elle ne se produit pas ou bien disparaît, si le rein ainsi anémié se trouve revascularisé comme la rate ou l’épiploom.

III. – Quelles sont maintenant les relations que l’on peut établir entre les deux formes d’hypertension expérimentale et l’hypertension essentielle observée chez l’homme ?

Les théories explicatives de cette hypertension humaine se ramènent à deux conceptions qui se rapprochent des deux formes de l’hypertension expérimentale : la théorie surrénalienne et vasomotrice d’une part, la théorie rénale de l’autre.

1)  De nombreux faits cliniques et anatomo-pathologiques ont montré que l’hypertension essentielle peut survenir à la suite du développement de tumeurs chromaffines, - surrénalomes et paragangliomes, - c’est-à-dire qu’elle peut être produite par une hyperactivité surrénalienne. Et en effet, on a vu des malades porteurs de pareilles lésions guérir ou tout au moins s’améliorer par surrénalectomie unilatérale avec ou sans section du splanchnique ou même par une résection bilatérale des splanchniques limitant la sécrétion de l’adrénaline.

2)  L’hypertension essentielle peut-elle être considérée comme résultant d’une maladie rénale d’origine vasculaire caractérisée par une vaso-constriction des artérioles rénales ? Celle-ci au début ne provoquerait qu’un trouble minime du fonctionnement de l’organe mais aboutit finalement à la sclérose rénale. Une pareille vasoconstriction est-elle uniquement localisée aux reins ou bien n’est-elle qu’une manifestation de l’hypertension générale ? Joue-t-elle un rôle analogue à celui de la pince de Goldblatt chez le chien, comme peut le faire présumer la similitude des lésions ? S’il en était ainsi la splanchnicectomie et l’extirpation des ganglions cœliaques, en supprimant le spasme vasculaire rénal, devrait avoir un résultat favorable semblable à celui que les expériences de Grimson, Bouckaert et Heymans ont permis d’observer sur l’animal.

Et l’autre part, on peut alors aussi escompter un résultat favorable par la revascularisation du rein au moyen de greffes à l’exemple de ce qui a été obtenu par ce procédé, chez le chien dont le rein est anémié, par Goldblatt. Mais il faut pour cela que les artères afférentes du glomérule n’aient pas encore été envahies par la sclérose.

            Lequel de ces deux mécanismes, surrénalien ou rénal, joue-t-il le rôle prépondérant dans le développement de l’hypertension essentielle ? Il n’est pas possible, dans l’état actuel de nos connaissances, de répondre nettement à cette question et d’en tirer des conclusions thérapeutiques. Ce que nous savons, au point de vue pratique, c’est qu’une sympathectomie abdominale plus ou moins complète ou étendue diminue la sécrétion d’adrénaline et modère ainsi les poussées hypertensives en même temps qu’elle supprime l’hypertonie vasculaire et provoque par là une dilatation importante du vaste réservoir sanguin de l’abdomen. Peut-être agit-elle aussi en diminuant la vasoconstriction du rein.

            Dans la seconde partie de son travail, M. Jean Govaerts commence par décrire brièvement les diverses méthodes qui ont été employées pour réaliser cette opération chez l’homme : Méthode d’Adson par incision sous-costale extrapéritonéale pour la résection bilatérale du splanchnique, du ganglion semi-lunaire et des deux premiers ggl. lombaires (Le Dr Jean Govaerts a pratiqué la même opération par voie transpéritonéale. Il a décrit son procédé au Congrès International de Chirurgie de Bruxelles en 1938). – Méthode médiastinale postérieure de Peet après résection de la 11e côte pour résection des splanchniques, des 11-12e ggl. thoraciques. L’opération est bilatérale en une seule séance opératoire.

            Enfin, méthode actuelle de Leriche qui, du côté droit et par voie sous-diaphragmatique, résèque les 2 spanchniques, les 2 premiers ganglions lombaires et les 2 derniers dorsaux ; quelquefois, après plusieurs jours, il exécute la même opération à gauche en y ajoutant la surrénalectomie.

            Personnellement, l’auteur préfère actuellement cette méthode de Leriche, sauf pour la surrénalectomie qu’il juge inutile, la surrénale étant énervée et la sécrétion d’adrénaline par conséquent minime. Et cependant Leriche, dans ses plus récentes publications, ne veut pas abandonner la surrénalectomie qui lui a donné, dit-il, d’excellents résultats à distance.

            Les indications opératoires sont difficiles à préciser, peu de chirurgiens ayant une expérience étendue de la question. Cependant Peet, qui a opéré 375 cas, considère que les troubles subjectifs (céphalées, vertiges, nervosité) revêtent une importance aussi grande que les lésions organiques dans l’appréciation des éléments qui justifient l’intervention, car les résultats obtenus montrent clairement que les malades porteurs de lésions organiques résultant de l’hypertension bénéficient beaucoup moins de l’intervention que ceux qui présentent uniquement des troubles fonctionnels.

            Pour arriver à différencier ces malades et prévoir ainsi le résultat éventuel de l’opération, l’auteur propose d’employer une méthode qui lui paraît physiologique et des résultats de laquelle il n’a eu qu’à se louer. Elle consiste dans l’anesthésie des splanchniques et des deux premiers ganglions lombaires au moyen d’une solution de novocaïne à 1%. Il déconseille l’opération lorsque cette anesthésie ne provoque pas une chute nette de la tension, la section opératoire ne pouvant donner un résultat supérieur à celui de la section physiologique que réalise l’anesthésie.

            Quant aux suites de l’opération, on doit conclure de la lecture des communications récentes, qui sont du reste de plus en plus nombreuses, que cette intervention ne ramène généralement pas la tension à un taux normal ; elle détermine simplement une chute tensionnelle plus ou moins marquée, souvent transitoire, rarement définitive ; par contre, elle entraîne habituellement la régression des troubles subjectifs et évite l’apparition des accidents vasculaires.

            M. Jean Govaerts donne ensuite sa propre statistique, laquelle comprend 15 cas. Les plus anciens ne peuvent être considérés comme appartenant à l’hypertension essentielle, ainsi que l’auteur le fait du reste remarquer lui-même. Ce sont des cas d’hypertension par suite de néphrite ou d’artério-sclérose. Il eut un décès opératoire. Quatre opérés ont succombé à l’urémie dans les mois qui suivirent l’intervention. Un seul résultat peut être considéré comme favorable. L’auteur conseille en conséquence de ne pas tenter l’opération quand il existe des lésions rénales dégénératives, de la glomérulonéphrite ou de la sclérose rénale avancée, parce que ces affections ont une marche progressive qui mène fatalement à l’urémie.

            Aussi, dès l’année 1943, a-t-il réservé l’intervention aux seuls malades atteints d’hypertension essentielle, avec azotémie peu élevée. Il a pratiqué l’opération chez 9 de ces malades. Il a obtenu six fois d’excellents résultats précisément dans les cas où une anesthésie préalable des splanchniques à la novocaïne lui avait permis d’obtenir une chute appréciable de la tension.

            Au contraire, dans les cas où cette anesthésie préalable n’avait déterminé aucune modification tensionnelle, le résultat de l’opération a été nul. Parmi ces derniers cas, il y a eu un décès après un an.

            Il semble donc bien que l’anesthésie bilatérale des splanchniques constitue une méthode excellente qui permet de faire la discrimination entre les malades qui pourront bénéficier de l’opération et ceux chez qui celle-ci est à rejeter.

            L’auteur conseille aussi de pratiquer systématiquement, au cours de l’opération, une biopsie du rein afin de pouvoir préciser la nature exacte de la maladie et le stade de son évolution.

            Quant à la technique opératoire, la sympathectomie abdominale élargie comporte l’extirpation des 2 premiers ganglions lombaires, des grand et petit splanchniques et des ganglions cœliaques. M. Jean Govaerts y ajoute les deux derniers ganglions thoraciques. Il conseille d’employer la voie sous-costale extrapéritoréale.

            Le travail de M. Jean Govaerts constitue une contribution intéressante à l’étude des effets que l’on peut obtenir par une action chirurgicale sur l’hypertension essentielle. Il montre aussi que nous pouvons prétendre ainsi à guérir de façon régulière cette hypertension. Le traitement chirurgical ne peut jusqu’ici être considéré que comme un traitement symptomatique par lequel on rend aux malades un très grand service en faisant disparaître leurs troubles subjectifs mais qui n’empêche pas la maladie de continuer son évolution.

             La voie sous-costale extrapéritoniale employée par l’auteur semble être la voie d’accès la plus simple et la moins choquante. Cependant les chirurgiens américains, dont l’expérience se base sur plusieurs centaines de cas, semblent préférer la splanchnicectomie sus-diaphragmatique comme le fait Peet ou la synpathectomie thoraco-lombaire comme la préconisent White et Smithwick.

            Le problème ne semble donc pas encore résolu.

            Nous proposons à l’Académie d’adresser nos remerciements à M. Jean Govaerts, de l’engager à poursuivre ses travaux et à nous en communiquer les résultats. Nous proposons aussi de publier son travail dans notre Bulletin.

            Ces conclusions sont adoptées.

            Séance du 24 février 1945.