Académie royale de Médecine de Belgique

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Rapport de la Commission chargée d'apprécier le mémoire soumis à l'Académie par M. René Weekers et qui porte le titre de : "Angioscotomes dans le syndrome commotionnel tardif"

M. H. Coppez, Rapporteur.

            La Commission était composée de MM. L. Delrez et H. Coppez.

            Avant d’analyser le mémoire de M. R. Weekers et pour mieux le situer, il nous paraît utile d’exposer, dans ses grandes lignes, l’état actuel de la question du syndrome commotionnel tardif.

            La fréquence de plus en plus grande des cas de syndromes commotionnels tardifs, les difficultés que présentent leur diagnostic et leur pronostic, font que, depuis une vingtaine d’années, le problème du syndrome commotionnel tardif a fait l’objet de nombreuses recherches cliniques et de non moins nombreuses discussions au sein des Congrès et des Sociétés de médecine, discussions auxquelles ont pris part des neurologistes, des otologistes, des oculistes, des médecins légistes et des experts spécialisés.

            Au début, la réalité du syndrome commotionnel tardif n’a pas été admise sans résistance. Beaucoup y voyaient plutôt soit des phénomènes névropathiques, soit de la simulation ou de l’exagération. Petit à petit cependant, on dut reconnaître que le syndrome commotionnel tardif constituait bien une entité morbide distincte.

            Ceux qui avaient eu l’occasion d’examiner un assez grand nombre de cas avaient pu se convaincre qu’il était possible de partie, chez chaque sinistré. Ils étaient également frappés par ce fait, que les réponses à l’interrogatoire de l’expert étaient généralement, d’un cas à l’autre, d’une uniformité remarquable.

            Mais les symptômes sur lesquels devaient s’appuyer les experts étaient purement subjectifs ou fonctionnels ; ils prêtaient donc à des controverses, qui se traduisaient par un flot de rapports et de contre-rapports, sans parler des plaidoiries, ce qui ne cessait pas de jeter un certain trouble dans l’esprit des magistrats.

            On se mit ainsi à la recherche de symptômes objectifs permettant d’asseoir le diagnostic sur une base solide. Actuellement on en est arrivé à attacher une importance toute particulière à certains troubles de la circulation rétinienne, se caractérisant par le décalage de la tension diastolique de l’artère centrale de la rétine vis-à-vis de la circulation générale, la labilité de cette tension, l’atonie ou l’hypertonie des parois de l’artère, l’œdème péripapillaire complet ou incomplet.

            Les nombreuses publications qui, à la suite de Bailliart, ont traité de la circulation rétinienne des commotionnés tardifs, ont mis en évidence ce fait, que, dans ce syndrome, l’élément vasculaire joue un rôle de première importance, tant au point de vue pathogénique qu’au point de vue du diagnostic et du traitement.

            C’est précisément l’état de la circulation rétinienne chez les commotionnés tardifs qui fait l’objet du mémoire de M. R. Weekers.

            M. R. Weekers a eu l’idée ingénieuse de recourir à une méthode qui n’est guère entrée, jusqu’à ce jour, dans la pratique courante, l’angioscotométrie.

            Pour les non-initiés, quelques explications s’imposent.

            Chacun sait que dans le champ visuel existe une tache aveugle (tache de Mariotte) qui correspond à l’endroit de pénétration du nerf optique dans le globe oculaire. A cet endroit, en effet, les cônes et les bâtonnets font défaut. Emanant de la papille optique, les branches de l’artère centrale rayonnent alentours. Evans a démontré, il y a une quinzaine d’années, que ces ramifications vasculaires déterminent physiologiquement, jusqu’à une certaine distance de la papille, des scotomes qui se modifient dans certaines conditions pathologiques.

            Les vaisseaux rétiniens sont entourés d’un espace étroit sur la nature duquel on ne s’accorde pas. Les uns (Schwalbe, Koeppe) prétendent qu’il s’agit de gaines lymphatiques. D’autres (Eisler) croient que ce sont les pulsations artérielles qui, en refoulant le tissu conjonctif environnant, créent un système de cavités.

            D’après Kruckmann, il s’agirait plutôt d’un dérivé de la lepto-méninge entraînée par les vaisseaux à l’intérieur de l’ébauche rétinienne.

            Pour Evans, dans cette gaine circulerait un liquide, mélange de liquide lacunaire rétinien, de vitré et même de liquide céphalorachidien.

            Au point de vue de l’angioscotométrie, Evans attache une importance particulière aux vaisseaux rétiniens qui circonscrivent la macula, jusqu’à une distance de 15° à 20°. Ce scotome ne se laisse déceler que par une exploration méticuleuse au moyen de petits tests et c’est pourquoi, dans les zones plus périphériques de la rétine, il est indécelable.

            Evans a démontré que la largeur de ces angioscotomes varie déjà sous l’influence de causes physiologiques, inclinaison de la tête, ralentissement de la respiration, etc. mais, dans certaines conditions pathologiques, telles la stase veineuse ou l’hypertension céphalorachidienne, l’angioscotome peut s’élargir considérablement et fournir ainsi un élément précieux de diagnostic.

            S’appuyant sur les travaux d’Evans, M. R. Weekers a pu déterminer les caractères ds angioscotomes chez 28 fracturés du crâne, dont la plupart ne manifestaient plus aucune revendication, leur sort étant réglé. Chez 20 d’entre eux, il a décelé un agrandissement de l’angioscotome. Dans 7 cas, il s’agissait d’un agrandissement simple. Dans 9 cas, il y avait en outre rétrécissement du champ visuel. Enfin, dans 4 cas, les angioscotomes s’étendant encore davantage, affectaient la région maculaire et réduisaient l’acuité visuelle.

            Il a noté qu’à l’agrandissement de l’angioxcotome correspond un degré de plus en plus grand de gravité du scotome commotionnel tardif.

            Allant plus loin, M. R. Weekers pense que le rétrécissement du champ visuel et l’amblyopie ne sont que les manifestations d’un même phénomène pathologique : la malnutrition des éléments nerveux rétiniens, par altération du liquide circulant dans l’espace périvasculaire.

            M. R. Weekers explique l’élargissement pathologique de l’angioscotome par une réplétion anormale de l’espace périvasculaire. Celle-ci résulterait elle-même d’une perturbation de la circulation rétinienne.

            Diverses constatations, déjà reconnues par tous, plaident en faveur de cette interprétation, dont les principales sont :l’altération de la tension artérielle rétinienne, les modifications de la tonicité de la paroi vasculaire, l’œdème péripapillaire.

            Objectivement M. R. Weekers signale qu’il a même parfois observé que des vaisseaux rétiniens étaient gainés de gris comme dans les cas de sclérose.

            D’après Evans, le liquide contenu dans les espaces périvasculaires assure la nutrition des 2e et 3e neurones rétiniens. On est donc porté à croire que si le liquide périvasculaire est altéré la transmission des sensations lumineuses perçues par les cônes et les bâtonnets se fait de manière défectueuse : la sensibilité rétinienne diminue, d’où rétrécissement du champ visuel et à un degré plus élevé, réduction de l’acuité visuelle.

            M. R. Weekers croit ainsi pouvoir donner une base organique au rétrécissement du champ visuel et à l’amblyopie fréquemment observés chez les commotionnés tardifs.

            Jusqu’à présent ces troubles fonctionnels étaient plutôt considérés comme d’origine névropathique.

            Nous savons qu’entre un rétrécissement du champ visuel dû à une lésion organique de la rétine ou du nerf optique d’une part, et un rétrécissement d’origine névropathique, d’autre part, il y a une différence absolue au point de vue subjectif. Alors que, dans le premier cas, dès que le rétrécissement atteint un certain degré, le sujet est gêné dans sa démarche, dans le second cas, même avec un rétrécissement considérable, le sujet circule sans difficulté.

            M. R. Weekers croit pouvoir situer les rétrécissements des commotionnés à mi-chemin entre ces deux groupes. D’après lui, les cônes et les bâtonnets sont simplement en état de subnutrition. Les scotomes, révélés par les recherches entreprises à l’aide de la technique d’Evans, ne seraient pas suffisamment denses pour abolir complètement la vision périphérique.

            L’hypothèse de M. R. Weekers est indiscutablement intéressante, mais il est évident qu’elle exige des recherches complémentaires que M. R. Weekers ne manquera pas d’entreprendre s’il ne l’a déjà fait.

            En manière de conclusion, nous pouvons dire que les recherches de M. R. Weekers comportent une confirmation éclatante de la théorie vasculaire du scotome commotionnel tardif. A ce titre déjà le travail permet d’être retenu.

            Il met en outre à la disposition des praticiens et des experts un procédé supplémentaire d’exploration de la circulation rétinienne.

            Ce procédé, sans être franchement objectif, dépasse cependant l’examen subjectif ou même fonctionnel, par sa précision et la vérification aisée des réponses du sujet.

            Il ne faut cependant pas se dissimuler que, chez des sujets, plus ou moins revendicateurs, l’angioscotométrie ne soit parfois très laborieuse. Elle ne pourra être confiée qu’à des praticiens en possédant à fond la technique et surtout disposant du temps nécessaire.

            L’originalité et le puissant intérêt clinique de ce travail sont incontestables. Aussi votre Commission vous propose-t-elle d’adresser des remerciements à l’auteur, de l’engager à poursuivre ses recherches et d’insérer son mémoire dans le Bulletin de l’Académie.

            Ces conclusions sont adoptées.

            Séance du 27 février 1943.