Académie royale de Médecine de Belgique

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Discussion de la communication faite par M. A. Lambotte dans la séance du 27 avril 1940 et intitulée : "Quelques considérations sur la chirurgie dite de guerre"

M. J. Bordet. – Je suis un peu confus que l’on m’ait inscrit pour prendre part à la discussion de la communication de M. Lambotte, car je n’avais à présenter que des remarques de détail.

            Les bactériologistes sont un peu étonnés quand ils entendent des chirurgiens exprimer l’opinion que tous les tissus contiennent des microbes, même les tissus sains. En réalité, des fragments d’organes internes des animaux d’expérience peuvent être immergés dans les milieux de culture sans qu’on observe le développement d’aucun germe.

            M. Lambotte a rappelé des expériences déjà anciennes du Dr Préobajensky, montrant que la simple application sur une plaie d’un pansement sec capable d’absorber la sérosité, peut prévenir l’infection grâce à l’évaporation rapide qui s’oppose au développement microbien. Il est bien certain que la dessiccation empêche le développement microbien, mais il est difficile, quand on institue des expériences de ce genre, de réaliser tous les témoins appropriés. La réceptivité d’une plaie dépend de facteurs nombreux, notamment de la nature du virus, et aussi du temps qui s’est écoulé depuis que la plaie a été produite. Une plaie toute récente se laisse infecter plus aisément qu’une plaie datant déjà d’un certain temps ; dans celle-ci, le processus inflammatoire qui s’installe bientôt contrarie la pénétration des germes.

            D’autre part, s’il est souvent légitime de prôner l’asepsie plutôt que l’antisepsie, il ne faut pas méconnaître que l’emploi de compresses simplement stérilisés mais qui ne sont imprégnées d’aucun antiseptique est parfois dangereux. C’est le cas des compresses dites stériles que l’on place à l’orifice des voies génitales des accouchées et qui absorbent les lochies. La sérosité dont elles s’imprègnent est pour les streptocoques souvent présents dans l’ambiance un milieu de culture excellent. Il importe que le pansement contienne une substance entravant le développement microbien.

            M. De Beule. – Je ne partage pas entièrement les conceptions de mon excellent Collègue et ami Lambotte au sujet du traitement des plaies de guerre.

            En opposition avec lui, je suis un partisan convaincu de l’épluchage. Dans nos ambulances de la Croix-Rouge à Gand où, au cours des mois de mai et juin, nous avons eu à soigner plus de deux mille blessés graves, nous en avons fait un très large usage, et nous n’avons eu qu’à nous en louer. Il semble d’ailleurs qu’à priori l’excision de tous les tissus contus, dilacérés, privés de circulation et par le fait même voué à la nécrose, doit être une mesure excellente. On débarrasse ainsi la plaie d’une masse de matière morte qui constitue un milieu de culture idéal pour les germes pathogènes.

            Le succès de l’épluchage est toutefois subordonné à deux conditions capitales : primo, qu’il soit aussi radical que possible, l’excision devant être poussée jusque dans les tissus sains saignant à vif ; secundo, qu’on ne se laisse, sous aucun prétexte, tenter à fermer la plaie. Nous nous abstenons systématiquement de toute suture, même de points angulaires, et nous maintenons la brèche largement béante en la tamponnant à la gaze hydrophile. Ce tamponnement, comme le dit très bien M. Lambotte, assure par aspiration le meilleur des drainages. Il est laissé en place pendant plusieurs jours, mais le pansement absorbant antérieur est par contre renouvelé fréquemment. Lorsque, au bout de quinze jours ou trois semaines, la plaie est bien assainie et franchement bourgeonnante, nous la fermons par avivement et suture, en laissant un drain de sûreté central ou deux drains angulaires.

            Il va sans dire que l’épluchage doit être aussi précoce que possible. Les blessés y sont soumis immédiatement après leur entrée à l’ambulance endéans les vingt-quatre premières heures qui suivent le traumatisme. Seuls les grands choqués échappent à la règle générale.

            Dans les plaies largement infectées, suppurant abondamment et qui souvent sont irrégulières et anfractueuses, nous recourons aussi régulièrement, à l’encontre de M. Lambotte, à l’irrigation continue. Comme notre Collègue, nous sommes toutefois très sceptique au sujet de l’efficacité de l’action biologique des solutions antiseptiques employées. A notre sens, c’est surtout par leur action mécanique de détersion, par l’élimination du pus et des parcelles de tissu mortifié, que l’irrigation est utile. Notre conviction à cet égard est telle que nous avons remplacé les solutions antiseptiques par de l’eau stérile chaude additionnée d’eau oxygénée au tiers. Le moussage produit un effet détersif excellent et nettoie à fond jusqu’aux moindres recoins de la plaie.

            Nous nous sommes aussi très bien trouvés de l’administration systématique à tous nos blessés de sulfanilamides. Même à titre préventif, tous prenaient régulièrement six comprimés d’astreptine par jour et, dans les cas graves, la dose était même forcée.

            Lorsque maintenant notre ami Lambotte affirme que le meilleur traitement des fractures ouvertes et esquilleuses consiste dans l’ostéosynthèse immédiate, le foyer restant ouvert, par son appareil à fixateur externe, nous applaudissons des deux mains. Entre les mains de qui sait s’en servir cet instrument fait vraiment merveille, et nous avons beaucoup regretté n’avoir eu que quatre appareils à notre disposition. Si nous en avions eu trente ou quarante, ils nous eussent tous servi. Excellent pour l’appareillage des fractures du tibia et des os du membre supérieur, il l’est moins toutefois pour celles du fémur qui, à notre avis, se trouvent le mieux de l’extension continue à la broche de Kieschaer.

            M. Lambotte. – J’ai eu recours à la sérothérapie antistreptococcique dès le début des publications de Marmorec. J’espérais, et je croyais à l’avenir de cette méthode.

            Il y a 42 ans, en 1898, j’ai fait une communication sur ce sujet à la Société Belge de Chirurgie en me basant sur dix observations : Sur ces dix observations il y avait deux injections préventives et huit cas de septicémies graves. Ces huit derniers cas m’avaient donné quatre morts et quatre guérisons. Les quatre morts étaient des cas désespérés ; ces patients seraient vraisemblablement morts sans la sérothérapie ; les autres auraient peut-être guéri, par les seules forces de la Nature.

            A cette époque j’étais optimiste pour cette nouvelle méthode…Hélas ! Cela ne dure pas longtemps.

            La sérothérapie de Marmorec ne me donnant pas de résultats probants, j’essayais du sérum antistreptococcique de Denys, de Louvain, dans toute une série de cas, mais je l’abandonnai rapidement… Seconde illusion perdue !

            Même désillusion pour le sérum antitétanique :

            En 1909, j’ai vu survenir un tétanos suraigu suivi de mort rapide chez un homme de 19 ans atteint de fracture ouverte du radius au poignet. L’injection préventive fut faite trois heures après l’accident (20 cc. de sérum de Tavel). Dix jours plus tard, tétanos et mort rapide. Ce cas a été publié par mon assistant, le Dr van Havre, en 1910, à la Société Belge de Chirurgie. Les conclusions qu’il fallait tirer de cette observation étaient ou bien que la sérothérapie préventive, appliquée dans les meilleures conditions, ne mettait pas le blessé à l’abri de l’infection… ou bien que le tétanos avait été produit par l’injection du sérum. Cette dernière et terrible éventualité m’avait paru la seule vraisemblable ! Depuis cette époque je n’ai plus jamais eu recours à la sérothérapie.

            Quant à la vaccinothérapie, j’ai eu le triste privilège de l’expérimenter sur moi-même, ayant été atteint d’un abcès pulmonaire d’origine embolique, suite d’un abcès alvéolo-dentaire. J’ai été quatre ans entre la vie et la mort et j’ai l’impression nette que l’auto-vaccination, que j’ai subie parce que je me croyais perdu, avait aggravé ma situation et retardé ma guérison.

            Tout récemment j’ai vu en consultation une pauvre femme victime d’un bombardement ; elle était amputée d’une cuisse et atteinte d’abcès multiples sous-cutanés. J’avais l’impression que cette femme guérirait. Son chirurgien, plein de bonne volonté… et d’illusions, lui a fait des injections d’auto-vaccin qui, m’a-t-il semblé, ont précipité l’issue fatale. Je pourrais citer de nombreux exemples de ce genre, mais je crois inutile d’insister sur ce point.

            Voilà pourquoi j’ai renoncé d’une façon absolue à ces traitements théoriquement curatifs, et pratiquement inefficaces ou nuisibles.

            Je citerai ici une phrase de Celse qui date de 2000 ans : « La théorie confirme l’expérience, ou la contredit. Si elle la confirme, elle est inutile. Si elle la contredit elle est nuisible. »

            Personnellement je crois pas aux traitements curatifs : les malades guérissent tous seuls (c’est-à-dire par les forces de la Nature médiatrice) ou ne guérissent pas. Les exceptions à cette règle sont rares. Tout ce que l’homme de l’art peut faire c’est de laisser réagir l’organisme et ne pas entraver la guérison naturelle par des traitements intempestifs.

            Depuis le mois de mai dernier, en ma qualité de chirurgien de l’Ambulance Saint-Camille, j’ai eu à soigner des blessés très graves. Nous avons, mes assistants et moi, traité toutes les plaies sans antiseptiques quelconques et sans lavages. Les pansements ont consisté en des tamponnements légers à la gaze hydrophile, changés jusque trois fois par jour, suivant l’abondance de la suppuration ; c’est-à-dire que nous avons suivi d’une façon absolue les principes de Préobajensky. Les résultats ont dépassé notre attente : chute de fièvre, diminution progressive de la suppuration et cicatrisation rapide. Je citerai entre autre cas cinq blessés chez qui l’amputation avait été proposée et qui ont guéri simplement et complètement.

            Séance du 21 décembre 1940.