Académie royale de Médecine de Belgique

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Avis sur l’acte de vacciner par le personnel infirmier

1. Cadre légal

Les communautés française et flamande ont comme objectif d'atteindre et de maintenir un taux de vaccination optimal de la population. En Flandre, le plan d'action 2012–2020 a pour but un programme de vaccination de qualité qui protégera la population contre les maladies infectieuses. La Fédération Wallonie-Bruxelles vise aussi par son programme à vacciner un nombre maximal de personnes.

Selon la réglementation belge actuelle, la vaccination est un acte médical pouvant être confié par un médecin à des praticiens de l’art infirmier (acte de type C) ce qui implique qu'un membre du personnel infirmier ne peut administrer un vaccin qu'en présence d'un médecin (1). Par « présence », on entend que le médecin soit présent dans l’établissement, sache que le vaccin est administré et puisse intervenir immédiatement si nécessaire (2).

Les Académies de Médecine de Belgique précisent, dans leur avis commun du 27 juin 1998 sur l'administration d'un vaccin par le personnel infirmier, qu'un membre du personnel infirmier, moyennant certaines conditions, peut administrer un vaccin en l'absence d'un médecin (3). Cet avis n'a toutefois pas mené à une modification de la réglementation.

L'Agence flamande Soins et Santé a adressé, en date du 5 mars 2015, une question aux Académies pour actualiser l'avis de 1998 ; ceci afin que le personnel infirmier puisse, le cas échéant, administrer un vaccin ou un test à la tuberculine intradermique en l'absence physique d'un médecin.

La présence obligatoire d'un médecin est en effet un frein à l'organisation et au déroulement des programmes de vaccination de groupes de personnes par les autorités de santé. Ceci est le cas pour des populations sous–vaccinées ainsi que dans le contexte de services œuvrant à des projets structurés de prévention, tels les centres psycho–médico-sociaux ou l'Office de la Naissance et de l'Enfance (ONE). Mais dans d'autres situations également où un taux élevé de vaccination est souhaité, comme la vaccination antigrippale à domicile, la présence obligatoire d'un médecin est souvent une contrainte limitante.

2. Avis des Académies


En fonction des besoins de prévention et de la maximalisation de la protection de populations à risque, la possibilité de vacciner et l'impact des programmes de vaccination doivent être aussi larges que possible. Pour obtenir un taux important de vaccination de la population, il y a lieu de limiter au mieux les obstacles à cette pratique. Les Académies sont d'avis que la possibilité de vaccination par le personnel infirmier, sans présence physique d’un médecin, permettra de vacciner en temps utile et promptement. Ceci s'applique également pour les tests à la tuberculine intradermique. Ces procédés sont en concordance avec la réglementation et la pratique dans d'autres pays, comme le Royaume-Uni, l'Australie, les États-Unis d'Amérique, et le Canada. Comme condition, celle ou celui qui administre le vaccin doit avoir participé à une formation continue complémentaire sur les vaccins et leur administration, comportant en outre le contrôle des effets indésirables et les premiers soins en cas d’anaphylaxie.

Les Académies considèrent que les conditions, qui ont été formulées dans l'avis de 1998 (ci-dessous en italique) sont trop limitantes, et proposent dès lors les adaptations suivantes :

« 1. La vaccination doit s'effectuer sur indication et prescription d'un médecin et ne concerne que les adultes. Par sa prescription il assume la responsabilité de toute vaccination. »

Il est de grande importance que la compétence légale du personnel infirmier pour les vaccinations ne concerne pas seulement les vaccinations d'adultes, mais également celles des nourrissons et des enfants ; ces 2 groupes sont principalement concernés dans les programmes de vaccination à grande échelle.

« 2. L'autorisation n'est donnée qu'à un praticien « gradué » de l'art infirmier, qui est responsable de l'exécution technique de la vaccination (3)»

Pour ce qui est du niveau de formation du personnel infirmier, les Académies désirent ne pas faire de distinction entre les infirmie(è)r(e)s bachelie(è)r(e)s et gradué(e)s. L'acte de vacciner fait partie des connaissances et des aptitudes normales du praticien de l’art infirmier, et doit être tenu à jour  dans le cadre d'une formation continue de tous les infirmie(è)r(e)s.

«3. Le praticien gradué de l'art infirmier s'informe au préalable où et comment elle/il peut atteindre un médecin pendant l'exécution de la vaccination. Il dispose sur place d'une trousse contenant la médication,  le matériel nécessaire et composé sur l'avis des médecins prescripteurs. Le médecin informe le praticien de l'art infirmier au préalable comment agir en cas de complications e.a. une réaction anaphylactique et un choc. Le praticien de l’art infirmier répondra également de sa formation complémentaire dans le domaine de la réanimation et du traitement d'effets indésirables et de complications.

 4. Après la vaccination le praticien gradué de l'art infirmier fait attention à d’éventuels effets indésirables et en cas de complications, le médecin vient immédiatement sur place afin de reprendre et de poursuivre le traitement instauré.
»(3)

Le risque de choc anaphylactique après administration d'un vaccin ou d'une injection intradermique de tuberculine est très faible. Les Académies sont d'accord avec l'avis du Conseil supérieur de la Santé, dans lequel il est conseillé que le praticien de l'art infirmier aborde graduellement le problème et qu’il avertisse le service d'urgence, après administration des premiers soins, et après avoir établi le diagnostic de choc anaphylactique (tél 112) (4). La reconnaissance et la prise en charge d'un choc anaphylactique font partie du curriculum de formation du personnel infirmier, et l'accès à des services d'aide urgente se fait actuellement de manière aisée. Néanmoins, en vue d’une intervention rapide et ciblée, le praticien de l'art infirmier doit régulièrement participer à une formation post-graduée sur le diagnostic et le traitement d'un choc anaphylactique. Cette formation s’acquiert par cours théorique, mais surtout par formation en réanimation cardio-pulmonaire de base. Cette formation devrait être obligatoire pour toute personne réalisant des vaccinations. Les médicaments administrés en cas de choc anaphylactique ainsi que leurs doses doivent être connus par le(s) soignant(s) réalisant la vaccination, et adaptés à l’âge du patient. De plus, les locaux où auront lieu la vaccination doivent être pourvus du matériel nécessaire pour le traitement d'un choc anaphylactique.

« 5. Le praticien de l'art infirmier note et informe le médecin de l'exécution et du déroulement de la vaccination. »

Le praticien de l'art infirmier doit enregistrer, idéalement par voie électronique, le moment et le déroulement de la vaccination

3. Conclusion
 
Considérant ce qui est décrit ci-dessus, les Académies émettent l’avis que la préparation et l'administration de vaccins par les praticiens de l'art infirmier ne soient plus reprises dans la liste des actes médicaux confiés (C) dans l'Arrêté royal du 18 juin 1990, mais dans la liste des prestations techniques de soins infirmiers requérant une prescription médicale (B2). Les injections intradermiques de tuberculine devraient également être classées comme prestations B2.
Comme signalé dans l'Article 7 quater de l'Arrêté royal du 18 juin 1990, il est possible de se référer dans la prescription à un ordre permanent, à un plan de soins de référence, ou à une procédure.
De cette manière le médecin reste responsable pour l'indication. Pour ce qui est de l'exécution d'une prestation B2, tant le praticien de l'art infirmier que le médecin peuvent être responsables.

Références

1. Annexe II, sous C, de l'Arrêté royal du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des prestations techniques de soins infirmiers et de la liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre, comme modifié par l'Article 2, 2°de l'Arrêté royal du 6 juin 1997.


2. Commission technique pour l'art infirmier, 27 septembre 2007. Précisions apportées à la liste des prestations techniques de soins infirmiers et des actes médicaux confiés sur la base du courrier traité par la Commission technique de l'art infirmier.

3. Académie royale de Médecine de Belgique, 27 juin 1998. Avis sur l'administration de vaccins par le personnel infirmier.


4. Conseil Supérieur de la santé, 4 juillet 2012. Avis numéro 8802 sur la prévention et la prise en charge du choc anaphylactique après vaccinations des enfants.