Académie royale de Médecine de Belgique

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Michèle Gérard (ULB) - Vidéo + Résumé

Aspects opérationnels de la prise en charge de cas probables ou avérés de maladie à virus Ebola dans les hôpitaux belges

Dr Michèle Gerard
CHU Saint-Pierre

 

Transmission du virus Ebola lors des soins

Afin de mieux appréhender les mesures adoptées pour la prise en charge hospitalière d’un patient souffrant de maladie à virus Ebola, revoyons comment un travailleur de santé pourrait être contaminé. La transmission virale nécessite un contact avec les liquides biologiques d’une personne infectée. Ce contact peut être direct lors des contacts avec le patient ou indirect via le matériel ou l’environnement contaminé par ces liquides. Pour être contaminant, le contact avec ces liquides doit avoir lieu au niveau d’une peau lésée ou des muqueuses comme les yeux, le nez et la bouche. Les piqures d’aiguilles ou avec d’autre matériel piquant et tranchant sont donc particulièrement à risque. Une source environnementale de virus pourrait être le matériel médical non jetable et non stérilisable, habituellement partagé entre patients comme entre autres les appareils de radiologie mobile, d’échographie ou la machine de dialyse.
Chez un patient infecté, le virus Ebola peut être mis en évidence dans de nombreux liquides biologiques. Le sang est un liquide particulièrement à risque. En effet, si la virémie est faible au début des symptômes, après la première semaine d’évolution, 1 ml de sang peut contenir jusqu’à plusieurs milliards de particules virales chez les personnes les plus malades. Le virus peut également être retrouvé dans les liquides biologiques suivants : urines, selles, vomissements, sueur, larmes, liquide amniotique etc. Le travailleur de santé est régulièrement exposé à ce type de fluides lors des soins. Les patients infectés par le virus Ebola présentent dans plus de deux tiers des cas des vomissements et de la diarrhée. Ces liquides biologiques, riches en particules virales, peuvent être émis en quantités importantes. En effet, le patient infecté par le Virus Ebola suivi à Hambourg a présenté jusqu’à 7-8 litres de diarrhée journalière et près de 2 litres de vomissements illustrant le risque majeur d’exposition aux liquides biologiques courus par un travailleur de santé lors des soins à une patient souffrant d’Ebola.
Si la virémie chez les patients qui guérissent se négative vers la deuxième semaine, il n’en est pas toujours de même pour les autres liquides biologiques. La présence de virus dans les urines ou la sueur après la disparition de la virémie a été mise en évidence chez les patients pris en charge en 2014 aux USA et en Allemagne. Des précautions d’hygiène spécifiques devront donc être maintenues au-delà de la guérison clinique du patient et devrons se baser sur l’absence documentée de virus dans les liquides biologiques auquel un travailleur de santé pourrait être exposé.

En plus des éléments cités ci-dessus, d’autres caractéristiques de la maladie à virus Ebola expliquent la propension du virus à toucher les travailleurs de santé : une dose infectante faible puisque 1 à 10 particules virales suffisent à établir une infection, la grande quantité de virus dans les liquides biologiques en particulier lorsque le patient est très malade et requiert des soins hospitaliers, le volume important de fluides contaminants émis par le patient, les contacts prolongés et rapprochés qui existent entre un patient et le travailleur de santé qui s’en occupe et finalement, la nécessité de pratiquer des actes invasifs comme l’intubation, la mise en place de cathéters intraveineux ou intraartériels pour la prise en charge médicale intensive de ces patients.
En effet, au 5 février 2015 sur les 22523 cas déclarés à l’OMS 822 sont des travailleurs de santé et parmi ceux-ci, 3 soignants contaminés dans des hôpitaux de pays occidentaux.

Organisation de l’hospitalisation d’un patient souffrant de maladie à virus Ebola en Belgique

En l’absence d’accords internationaux avec les pays disposant d’unités d’isolement de haut niveau comme il en existe entre autres à Hambourg, Francfort, Rome, Marseille,…les cas avérés de maladies à virus Ebola seront pris en charge en Belgique. En 2015, 3 hôpitaux se sont engagés à prendre en charge un cas avéré de maladies à virus Ebola; Il s’agit des hôpitaux universitaires de Louvain et d’Anvers et du CHU Saint-Pierre à Bruxelles. D’autres hôpitaux académiques (Liège, Gand,  UCL,Hôpital Erasme) ont quant à eux accepté de prendre en charge un cas probable en attendant la confirmation ou l’infirmation du diagnostic.

Ceci implique donc le transport des cas probables dépisté par les hôpitaux périphériques vers un des 3 centres de référence et le transport des cas avérés entre les hôpitaux de Gand, UCL, Erasme et Liège et un des 3 centres de référence. Les cas probable dépistés à l’aéroport, par le service 100 ou par la première ligne sont d’emblée transférés dans un des centre de référence

 

Procédures opérationnelles

Une des mesures majeure pour éviter la contamination du personnel est l’utilisation d’équipement de protection individuelle ou EPI. Le type précis d’EPI à utiliser a fait débat et varie selon les recommandations. Les centres américains de contrôle des maladies (CDC) à Atlanta par exemple préconisaient initialement la simple utilisation d’une surblouse, de gants, d’une protection oculaire et d’un masque respiratoire. Suite à la contamination de 2 travailleurs de santé, le CDC a révisé ses recommandations en octobre 2014 pour s’orienter vers des précautions de contacts renforcées. Le centre européen de contrôle des maladies (ECDC) a également publié fin d’année des recommandations en la matière qui préconisent l’utilisation de précautions de contact renforcées. Le point commun de ces recommandations est l’utilisation d’une combinaison de protection, d’adhésif pour solidariser les éléments de protection entre eux pour éviter les mouvements de ceux-ci et faciliter leur retrait. Les EPI devront couvrir 100 % de la peau, être imperméables et seront souvent superposés en couches multiples. Ceci est tout à fait nouveau pour les travailleurs de santé pas du tout familiers de ce type de protections. Au-delà du choix des EPI, les points critiques sont la technique d’habillage mais surtout de déshabillage pour éviter les auto contaminations. Le déshabillage doit devenir une technique ritualisée qui sera orchestrée par une tierce personne. Une autre nouveauté est la désinfection régulière des Epi en particulier les gants ce qui en temps ordinaire est totalement interdit. La technique de retrait des EPI ou « doffing » dans la littérature anglo-saxonne doit être particulièrement soigneuse. Ceci nécessite de disposer de posters ou de check list illustrées qui rappellent la séquence de retrait des EPI et les zones de la chambre ou du sas de la chambre où ils doivent être ôtés. L’entraînement à la technique est fondamental. Une tierce personne est présente lors du déshabillage; celle-ci est un partenaire actif de déshabillage qui va orchestrer le retrait des EPI, observer les soins et l’adhésion aux procédures et vérifier la présence de contamination macroscopique ou de détérioration des EPI.
L’utilisation de ces EPI renforcés génère de nombreux problèmes. Un de ceux-ci est qu’exécuter des tâches avec des EPI renforcés est difficile. En effet, les couches de gants entrainent une diminution de sensibilité et de dextérité pour réaliser les actes invasifs comme la mise en place de cathéter par exemple. Le stress, la chaleur et la déshydratation due aux EPI entraînent une importante fatigabilité des travailleurs. Enfin, la communication verbale et non verbale avec le patient est difficile. Une séquence de soins de dépassera donc pas 30 min.
L’utilisation des EPI nécessite également une bonne planification en rapport avec l’obtention et le stockage du matériel. En effet, la quantité de matériel utilisé journellement est très importante: de 50 à 100 sets d’EPI par jour selon la gravité du tableau clinique. Ceci est à mettre en perspective avec la quantité limitée de stock chez le fabriquant ayant amené à une décision de constitution d’un stock stratégique national d’EPI. Enfin, ce matériel spécifique occupe d’importants espaces de rangement dans les unités de soins ou au niveau de la pharmacie
Une autre spécificité de la prise en charge d’un patient Ebola est l’élimination des excrétas. Ceux-ci ne peuvent être éliminés comme pour les autres patients dans les égouts. Ceci signifie que même un patient autonome ne pourra pas utiliser les toilettes mais que les selles, urines et autres liquides biologiques devront être collecté dans des récipients (urinaux, bols de chaises percées, pannes etc…). Les liquides seront ensuite gélifiés avant d’être éliminés dans les containers à déchets.

En raison de la législation relative aux règles de biosécurité au laboratoire, les prélèvements d’un patient Ebola ne pourront être manipulés qu’au sein d’un laboratoire de niveau de biosécurité de niveau 3. Ceci signifie que les tests de laboratoire nécessaires à la prise en charge d’un patient seront limités. Une biologie minimale ne pourra se faire que dans des petites machines appelées POCT pour Point Of Care Testing, disposées soit au chevet du patient soit dans le labo P3 et aucun test de microbiologie hormis un test rapide malaria ne seront réalisés. L’absence de laboratoire P4 en Belgique représente donc une diminution de la capacité diagnostique et une diminution de la qualité du management médical d’un patient Ebola.
Selon la législation, les déchets seront collectés dans des fûts rigides jaunes. Le transport de ces fûts vers l’incinérateur doit répondre à la législation ADR relative au transport des matières dangereuses par la route. Aucune unité dans les hôpitaux de référence ne disposant d’un autoclave permettant d’inactiver les déchets sur place et les exigences de la législation ADR n’étant pas du tout adaptée aux type de déchets générés par les activités de soins, un accord multilatéral a été signé afin de pouvoir déroger aux exigences de la législation ADR. Cet accord exige que les déchets soient transportés en emballage triple. L’emballage primaire est le fût jaune utilisé dans l’unité de soins même, l’emballage secondaire est un sac plastique épais, l’emballage tertiaire est un container de 200L. Celui-ci ne pourra contenir qu’un seul emballage primaire; les emballages tertiaires seront stockés emballés par 2 sur une palette.
 
L’expérience de l’unité d’isolement dans le Nebraska aux USA avec un des patients américains nous révèle la quantité impressionnante de déchets générés par la prise en charge d’un seul patient et nous laisse un peu angoissé à l’idée du ballet de camions qui serait nécessaire pour transporter les déchets d’un patient en Belgique emballés tels que l’exige la législation.
L’investissement consenti par les hôpitaux de référence pour se préparer à l’accueil d’un patient Ebola est considérable : acquisition de matériel et équipement, temps consacré à la formation des équipes. Les besoins en personnel sont également considérables en cas de prise en charge d’un cas avéré. En effet, les procédures nécessitent la présence au chevet du patient de 2 infirmières /8H, 1 à 2 médecins /8H et 1 observateur /8h soit un nombre considérable d’ETP. Il faut aussi tenir compte de la perte financière qui serait générée par la réduction d’activités programmées rendue nécessaire par la réquisition du personnel pour les activités Ebola et sur la fuite éventuelle de la clientèle effrayée par la présence d’un patient Ebola dans l’institution. Chaque hôpital de référence a donc signé une convention avec les autorités sanitaires afin de compenser tout cela
La prise en charge d’un patient Ebola dans un de nos hôpitaux même si nous nous y préparons constitue un challenge pour le personnel qui serait impliqué.

On assiste en effet à un changement de paradigme du sens habituel des soins. Ceux-ci qui sont habituellement focalisés sur le soutien au patient, sur son bien-être et sur la qualité optimale des soins, sont détournés vers l’autoprotection, la protection des collègues et la prévention de la dissémination vers la communauté au détriment du patient.
De plus, les contraintes psychologiques pour les travailleurs de santé sont majeures. Le tableau clinique de la maladie à virus Ebola peut être traumatique même pour des travailleurs expérimentés. Le modèle classique d’interactions entre le patient et le travailleur de santé est également perturbé du fait que le travailleur est complètement masqué, entraînant une dépersonnalisation et une barrière à la communication orale. Le stress lié à la peur d’une contamination occulte malgré les protections et la transmission 2daire aux proches est également omniprésent.
Pour toutes ces raisons, nous nous devons de saluer et remercier les travailleurs de nos hôpitaux qui se sont engagés à soigner les patients souffrant d’Ebola.

Références

Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet. 2011 ; 377: 849-62

Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, Schmidt-Chanasit J, de Heer G, Kluge S, Sow A, Renné T, Günther S, Lohse AW, Addo MM, Schmiedel S. A case of severe Ebola virus infection complicated by gram-negative septicemia. N Engl J Med. 2014 ; 371:2394-401.

Lyon GM, Mehta AK, Varkey JB, Brantly K, Plyler L, McElroy AK, Kraft CS, Towner JS, Spiropoulou C, Ströher U, Uyeki TM, Ribner BS; Emory Serious Communicable Diseases Unit. Clinical care of two patients with Ebola virus disease in the United States. N Engl J Med. 2014 ; 371:2402-9.

Guidance on Personal Protective Equipment To Be Used by Healthcare Workers During Management of Patients with Ebola Virus Disease in U.S. Hospitals, Including Procedures for Putting On (Donning) and Removing (Doffing). www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/ppe/guidance.html

Safe use of personal protective equipment in the treatment of infectious diseases of high consequence A tutorial for trainers in healthcare settings. ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/safe-use-of-ppe.pdf

Lowe JJ, Gibbs SG, Schwedhelm SS, Nguyen J, Smith PW. Nebraska Biocontainment Unit perspective on disposal of Ebola medical waste. Am J Infect Control. 2014 ; 42:1256-7.