Académie royale de Médecine de Belgique

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Avis concernant le Numerus clausus

Cet avis a été approuvé par
l’Académie Royale de Médecine de Belgique
en sa séance du 24 mars 2007

A ce stade de l'évolution de la problématique du numerus clausus en médecine, la réduction à 700 diplômés qui a été décidée pour les années 2004 à 2011, se révèlera, si elle est appliquée rigoureusement, trop limitative et dès lors dangereuse pour la santé publique. Elle induit dès à présent une situation critique principalement pour les soins de première ligne. Le manque de jeunes médecins généralistes et la diminution du nombre de jeunes candidats spécialistes dans les structures hospitalières sont dès à présent patents et dommageables. En outre, la qualité des soins dispensés en situation d'urgence souffre aujourd'hui en raison de la difficulté d'organiser des services de garde adéquats dans les institutions hospitalières. Se profile aussi un remplacement systématique des cadres médicaux belges de haute qualité par des médecins dont la formation dans d’autres pays n'apporte pas nécessairement les garanties correspondant au niveau actuellement reconnu de la médecine belge sur le terrain. Une réduction du nombre de jeunes médecins qui décident d'entreprendre une formation de chercheur et d'enseignant clinicien parallèlement à leur formation clinique est dès à présent constatée. A terme, ceci fait craindre une diminution de la qualité des soins dans le pays, faute de médecins pouvant faire évoluer les disciplines médicales. Ainsi, si la population médicale globale est encore suffisante pour l'instant et notre système de soins de santé encore assez robuste pour que les listes d'attente n'augmentent pas à court terme, on peut redouter qu'un numerus clausus trop restrictif aboutisse inévitablement à une limitation d'accès aux soins pour l'ensemble des habitants du pays. Par conséquent, l'Académie royale de Médecine recommande aux instances chargées de planifier l'offre médicale, une régulation souple qui tienne notamment compte des quotas appliqués dans les pays voisins. La fixation des quotas à 833 en 2012 et 975 en 2013 est un premier pas dans la bonne direction et l'Académie recommande que cette tendance à l'augmentation des quotas soit poursuivie au cours des années ultérieures.

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NOTE EXPLICATIVE AU SUJET DE L'AVIS DE L'ACADEMIE DE MEDECINE CONCERNANT
LE "NUMERUS CLAUSUS"
(Rapport sur la limitation de l'accès aux études et à la pratique médicale en Belgique)

Introduction

La limitation de l’accès aux formations spécifiques en médecine générale et en médecine spécialisée (« contingentement ») est appliquée en Belgique depuis 2004. L’objectif est de contribuer ainsi à contrôler, voire réduire, le coût des soins de santé par une réduction du nombre des praticiens dont la rémunération est directement ou indirectement assurée par la Sécurité sociale et en particulier par l’assurance « soins de santé » (INAMI).

Trois promotions de jeunes diplômés « médecins » ont jusqu’à présent été concernées par ces dispositions. Le législateur a limité à 700 le nombre de diplômés des Universités belges autorisés à poursuivre leur formation vers des pratiques médicales soignantes (280 pour les diplômés des universités dépendant de la Communauté française et 420 pour les diplômés des universités dépendant de la Communauté flamande). Cette limitation a débuté en 2004 et se prolongera jusqu’en 2011. Un assouplissement (833 en 2012 et 975 en 2013) est prévu (AR du 8.12.2006 publié le 22.12.2006). Ceci est à rapprocher de l’ampleur des cohortes qui vont bientôt limiter leur activité (en raison de leur âge), puis prendre leur retraite : de 1975 à 1993 plus de 1000 étudiants obtenaient leur diplôme chaque année, avec un pic entre 1350 et 1450 de 1978 à 1986 ; ce phénomène, dit de « bosse démographique », pèse sur l’évolution en cours.

De nombreux responsables, issus des milieux politiques, universitaires et hospitaliers, s’inquiètent aujourd’hui de la prolongation de cette politique de « planification », car d’aucuns constatent des difficultés à couvrir les besoins tant en médecine générale qu’ en médecine spécialisée, en particulier dans certaines régions et institutions hospitalières du pays et pour certaines disciplines spécialisées.

Par ailleurs, l’analyse de la situation actuelle fait clairement apparaître qu’une limitation de l’accès à la pratique médicale (telle que décrite ci-dessus) ne peut être dissociée d’une limitation de l’accès aux études médicales ou tout le moins de l’obtention du diplôme de médecin, car les études médicales sont parmi les études universitaires des plus « professionnalisantes », même si chacun sait que tous les médecins actifs ne pratiquent pas la médecine curative telle que couverte par la Sécurité sociale et qu’en Belgique comme à l’étranger, un nombre significatif de médecins abandonnent la pratique en cours de carrière. (Ce phénomène frappe également une grande partie des pays de l’Europe occidentale).

L’Académie de Médecine a confié à sa Commission permanente « Médecine et Société» la mission d’engager une réflexion sur la pertinence du maintien du système de numerus clausus actuellement en vigueur.

Pour rappel, cette commission est composée des Professeurs J.O. Defraigne et J. Boniver (Président) de l’ULg, P.J. Kestens et J. Melin de l’UCL, J.-L. Vanherweghem et M. Goldman de l’ULB, et J. Frühling Secrétaire perpétuel.

Sont invités permanents à cette commission : E. Cogan (ULB), G. Moonen (ULg) et J.-J. Rombouts (UCL), comme doyens des facultés de médecine complètes, D. Deliège (UCL), J. de Toeuf (ABSYM), J.-P. Dercq (Ministère de la santé Publique), P. Gillet (ULg), A. de Wever (ULB), comme experts, et D. Pestiaux (UCL), D. Giet (ULg) et M. Schetgen (ULB) comme représentants des départements universitaires de médecine générale.

Cette commission, dont les travaux ont été suivis de près par le Bureau de l’Académie, a organisé deux réunions de réflexion et de concertation réunissant des membres de l’Académie, des experts universitaires, des représentants des ministères concernés, des mutuelles et des organisations professionnelles représentatives des médecins (1er octobre 2005 et 23 septembre 2006).

Par ailleurs, les doyens des Facultés de Médecine ont entrepris entre eux une réflexion en profondeur à propos de cette problématique.

Le présent rapport est le résultat de la compilation des constatations que l’on peut faire aujourd’hui à propos de la planification et de son application, des travaux de la Commission de l’Académie sus-mentionnée et du collège des Doyens des Facultés de Médecine, et des observations transmises par plusieurs experts. Il a été rédigé par les Professeurs J.J. Rombouts, porte-parole du Collège des Doyens et J. Boniver, Président de la Commission de l’Académie, qui ont bénéficié d’une contribution significative de D. Deliège et G. Moonen et de l’aide technique de D. Cauchie et A. Michel.

Il a été soumis au Bureau de l’Académie qui l’a amendé, puis présenté à l’Académie au cours de sa réunion du 24 mars et du 29 septembre 2007.

Les recommandations qui terminent ce rapport émanent de cette dernière phase des travaux.

Contexte historique

La limitation de l'accès aux études et à la pratique médicale est un sujet qui a fait l'objet de nombreuses discussions au cours du 19ème et du 20ème siècle. Les arguments en faveur de cette limitation sont :

- une protection professionnelle : chaque médecin doit avoir des revenus suffisants ;
- la qualité des soins : le médecin sous-occupé est moins compétent et est réputé plus invasif, ce qui semble contredit par des études récentes ;
- le coût des soins de santé : le médecin peut générer des actes médicaux en dehors d'une demande formelle du patient, voire au delà des besoins médicaux réels (mais des comportements de ce type ont été observés à divers niveaux de densités et dans des systèmes de soins de divers types) ;
- la formation professionnelle est coûteuse (- argument en soi inacceptable-).

Les arguments contre la limitation de l'accès aux études et à la profession médicale sont :

l- la liberté d’accès au savoir qu’il est dangereux de limiter même s‘il y a pléthore dans une profession ou dans une formation;
- la liberté du choix des études universitaires qui est ancrée dans notre tradition démocratique;
- les répercussions de l’évolution de la médecine et des technologies médicales sur la profession sont imprévisibles à 10 ans ;
- les difficultés de prévision de la demande en matière de soins de santé : la formation des médecins étant un processus qui requiert de 9 à 13 années, le temps de latence est très important et les erreurs de planification par défaut se sont avérées très difficiles à corriger dans les pays qui en ont fait l’expérience, comme d’ailleurs aussi les conséquences d’une absence d’anticipation sur les effets d’une totale liberté.

A propos de ce dernier point, il faut rappeler qu’en Belgique les prévisions avaient dès 1973 prédit une possible pléthore pour le début des années’90. Par contre, les analyses actuelles, réalisées par la même équipe, mettent plutôt en garde contre une pénurie qui pourrait s’élever à plusieurs milliers vers 2024 .

La Belgique reste un pays à haute densité médicale avec une densité plus importante au sud qu'au nord.

(Elle est de 30 % + forte , ce qui n’est pas « peu »).

C'est le « lobbying » intense des associations professionnelles qui a fait basculer la décision en faveur d'une limitation; l'étude de J-M. Briot et J-P. Dercq diffusée en juin 1993, intitulée "Medical manpower in Belgium" est venue la supporter.

Cette décision a été prise (i) malgré d'autres études qui démontraient que la densité de la population médicale ne correspondait pas à la densité de pratique médicale mais bien à la densité de diplômés médecins et (ii) malgré des prévisions quant à la réduction du temps de travail des diplômés, qu'ils soient hommes ou femmes, et (iii) et sans prendre en considération la séniorisation inéluctable (vieillissement) du corps médical et (iv) sans tenir compte de la probable croissance de la demande de soins liée notamment à l’augmentation de la longévité.

Dans la suite, des études complémentaires réalisées, entre autres, par l’Administration de l’Art de guérir et par des experts universitaires ont abouti à l’élaboration de modèles nouveaux de « planification » de l’offre médicale, tenant compte de paramètres négligés dans les premières études, comme la croissance et le vieillissement de la population et, pour les études universitaires, de l’amélioration de la mortalité, de la croissance de la féminisation et des taux de rétention en soins curatifs. (La réduction du temps de travail est un paramètre pris en compte depuis le début).

Contexte fédéral

Si l'organisation et l'accès aux études dépendent du Ministre de l'Enseignement supérieur de la Communauté, l'accès à la formation spécifique en médecine générale ou spécialisée relève du Ministre fédéral qui a la Santé Publique dans ses attributions (A.R. du 21.04.1983).

Les législations fédérales relatives au « numerus clausus » ont été publiées en 1996, 1997, 2002 et 2006. L'arrêté royal publié au Moniteur Belge du 30.04.1996 établit la Commission de planification (article 169) et donne le pouvoir au Roi de déterminer le nombre global de candidats qui auront accès au titre de spécialiste, que ce soit en médecine générale ou en médecine spécialisée (article 170). Le M.B. du 05.09.1997 publie l'A.R. du 29.08.1997 établissant un quantum fédéral (article 1) et un quantum par communauté (article 2).

C'est l'A.R. du 30.05.2002 publié au M.B. du 14.06.2002 qui limite de 2004 à 2011 le nombre de médecins ayant accès à une formation de médecin généraliste ou de médecin spécialiste à 700 pour les deux communautés, répartis en 420 pour la Communauté flamande et 280 pour la Communauté française. Cet A.R. définit également la proportion de généralistes (43%) par rapport au nombre de spécialistes (57%) et les minima par spécialité.

A la suite d’études insistant sur l’expansion à venir de retraites de médecins et sur l’impact du vieillissement de la population,, l’A.R. du 11.07.2005 publié au M.B. du 03.08.2005, puis l’A.R. du 08.12.2006 publié au M.B. du 22.12.2006 modifiaient l’A.R. du 30.05.2002 portant à 833 le quantum pour 2012 et à 975 celui pour 2013.

Pour la période 2004 à 2012, 268 médecins dits « hors quota » ou « immunisés » (pédopsychiatrie, médecine aiguë, médecine d’urgence), ainsi que 198 médecins chercheurs susceptibles d’obtenir une spécialisation sont acceptés en sus.

Contexte communautaire

Comme évoqué plus haut, la décision du Gouvernement fédéral de limiter l’accès aux formations spécifiques en médecine générale ou en médecine spécialisée a eu des répercussions importantes sur l’organisation des études médicales, les Gouvernements communautaires et les universités considérant qu’il fallait adapter le nombre de diplômés médecins au nombre de ceux autorisés à entamer une formation spécifique selon les réglementations fédérales. Les deux Communautés responsables de l’organisation de l’Enseignement supérieur n’ont cependant pas adopté des mesures identiques.

La Communauté flamande a adopté en date du 24.07.1996 un décret publié le 19.09.1996, mettant en place la sélection des étudiants par un examen d'entrée avant les études de médecine. La première édition de cet examen s'est tenue en 1997.

Le décret établissant l'examen d'entrée a été partiellement annulé par le Conseil d'Etat pour l'année 1997, ce qui a entraîné un excédent de diplômés en 2004. Cet examen d'entrée a été efficace, voire trop efficace pour les promotions de 2005 à 2009 dont le nombre de diplômés a été et sera inférieur au quantum fédéral. Par contre, les quatre dernières éditions de l'examen d'entrée ont permis l'inscription d'un excédent d'étudiants qui seront diplômés en 2010, 2011, 2012 et 2013. L’excédent prévu en 2013 est ainsi de l’ordre de 20% (sans tenir compte des « hors quota »).

NB : pour moi l’excédent de 20% s’observe en 2013 ; en 2012, il atteint 35 % ; et cumulé 2004-2012 : 10 %

En Communauté française de Belgique, les décrets adoptés le 08.07.1997 pour la médecine et le 17.07.1997 pour la médecine dentaire établissent la sélection des candidats médecins et dentistes par un classement au terme du 1er cycle des études médicales ou dentaires.

Ce classement au terme du 1er cycle a été supprimé par le décret voté le 19.02.2003. Ce nouveau décret établissait une sélection au terme des études médicales en classant les diplômés sur base des résultats académiques obtenus au cours du second cycle des études médicales, des résultats des cours en rapport avec la spécialité et d'une évaluation de la capacité et de la motivation des candidats par une interview.

Enfin, le décret de la Communauté daté du 21.06.2005 établit que les baccalauréats en médecine et en dentisterie sont désormais structurés en 2 parties de successivement 60 et 120 crédits (ECTS). La 1ère partie d'une durée d'un an échappe aux règles générales du décret Bologne. L'accès à la seconde partie est conditionné à la possession d'une attestation délivrée à l'issue de la 1ère partie sur base des résultats académiques avec un contingentement établi à 420 pour la Communauté française et réparti entre les cinq institutions à raison de 21,3% pour l'ULg, de 26,09% pour l'UCL, de 23,06% pour l'ULB, de 6,42% pour l'UMH et de 22,90% pour les FUNDP. Le quantum d’attestions a été fixé à 420 pour l’année 2005-2006 en se basant sur le quantum de 333 (plus 22 « hors quota » et chercheurs) attribué en 2012 par le Gouvernement fédéral. Ce quantum est donc augmenté d’un coefficient (18%) destiné à couvrir d’une part les disciplines dont l’accès n'est pas limité par le numerus clausus fédéral (recherche, médecine du travail, médecine légale, gestion des données médicales, …) et d’autre part les échecs et abandons des étudiants en cours de cursus. Cette sélection au terme de la 1ère année a été appliquée pour la première fois en 2006. En réalité, les dernières observations indiquent une perte plus forte en cours d’études (environ 30% à partir du 2e bac).

En Communauté française de Belgique, le nombre de diplômés entre 2004 et 2007 dépasse de peu (10 à 15%) le quantum fédéral. Il n’est que de 3 à 6 % si on prend en compte les « hors quota » admis. Ce dépassement sera plus important à partir de 2008 et surtout de 2009 à 2011, en raison de l'absence de sélection suite au décret du 19.02.2003. En 2012, le nombre de diplômés devrait respecter la norme fédérale.

Enseignements issus des réunions de la Commission de l’Académie

Les données chiffrées sur lesquelles repose la programmation actuelle divergent en fonction des hypothèses préalables choisies par les différents auteurs des études.

Il est tenu compte de façon variable de l’évolution de la profession, en particulier de la féminisation, de l’ampleur de la mortalité, de la rétention dans la pratique soignante, de l’évolution de la technologie diagnostique et thérapeutique, de l’impact du vieillissement de la population, etc..

(La réduction du temps de travail est un paramètre pris en compte depuis le début, et la façon de le calculer n’a pas varié).

De nombreuses informations ont aussi été apportées sur l’importance des mouvements de praticiens entre les différents Etats de l’Union européenne, ce qui introduit un facteur nouveau, rarement pris en considération. Les incertitudes liées à ces facteurs rendent difficile à évaluer l’impact de la limitation de l’offre médicale sur le nombre des praticiens, sur le coût de la santé et sur la qualité des soins.

Par ailleurs, lorsque la question « Faut-il une limitation annuelle du nombre de médecins admis à la pratique INAMI en Belgique? » est posée, on constate que les intervenants représentant les syndicats médicaux et les mutuelles répondent OUI. Ils ajoutent que cette limitation doit être un des éléments indispensables de la réflexion sur l'organisation des soins, qu'ils soient de première ligne extra-hospitalière, hospitaliers ou hospitalo-universitaires. Elle ne peut cependant pas être le seul fondement d'une telle réorganisation.

Les représentants universitaires et d'autres participants n'approuvent pas cette position, mais la rejoignent sur la forme en ce qui concerne les indispensables réflexions sur la réorganisation des soins.

S'il y a une telle limitation, il convient d'étudier avec attention la façon de l'organiser et de calculer les "quotas"; une modélisation et une souplesse d'application sont indispensables à cet égard; il y a un consensus sur ce point.

En particulier, plusieurs intervenants, dont certains sont universitaires, souhaitent que l’on assouplisse les sous-quotas MG/MS et entre spécialités.

D’un point de vue quantitatif, l'AMSE (Association of Medical Schools in Europe) a proposé une norme de 1.000 diplômés médecins par an et par 10 millions d'habitants. A son avis, cette norme, en soi minimaliste, devrait être appliquée dans tous les pays d'Europe. Par contre, selon certains experts, même si la norme européenne de 1000 diplômés par an par 10 millions d’habitants était appliquée en Belgique de 2015 à 2035, elle conduirait à une chute très importante de la force de travail du côté francophone (en raison de la non-compensation de la « bosse démographique »). Du côté néerlandophone, la stabilisation de la force de travail nécessiterait également plus de 1000 médecins par an à partir de 2015 (et davantage encore à partir des années ’20).

Quant à la question de savoir « Faut-il que les Facultés de Médecine contribuent à la limitation susdite en limitant le nombre de diplômés ? », les Doyens des Facultés de Médecine répondent par l’affirmative ; les modalités d'une sélection faisant toujours l’objet d’un débat : la sélection après trois ans (abrogée) ou après un an (en application) ne semblant pas donner satisfaction, l'éventualité d'un examen ou d’un concours d'entrée est à nouveau envisagée.

Chaque participant estime qu'une large concertation est nécessaire.

Effets du numerus clausus tels que constatés par le Collège des doyens des Facultés de Médecine

Le nombre de diplômés autorisés à poursuivre une formation médicale a, sur base des études de J-M. Briot et J-P. Dercq, été limité à 700 pour la période 2004-2011 dans le but d'infléchir la courbe de croissance de la population médicale en Belgique. Dans cette projection, la stabilisation de la force de travail nécessiterait au moins 1000 diplômés par an, ce qui a été confirmé par les experts universitaires.

Cette réduction du nombre de diplômés a entraîné une réduction du nombre de jeunes médecins. Il en résulte une aggravation du vieillissement du corps médical. L'étude de J-P. Dercq, J-M. Briot et A. Somer laisse craindre qu'en l'absence de correction de cette réduction d'apport de jeunes médecins, on pourrait voir la moitié des médecins belges être âgés de plus de 50 ans en 2011 et 2/3 en 2026.

Il s'est avéré également que l'introduction à partir de 1997 d'une limitation de l'accès à la profession médicale avait un effet dissuasif plus marqué sur les étudiants de sexe masculin que sur les étudiants de sexe féminin. Ces réglementations ont donc accentué la féminisation de la profession médicale.

On constate en outre que les jeunes médecins, qu'ils soient hommes ou femmes, réduisent leur temps de travail. Des directives européennes sont également en cours d'élaboration dans le but de réduire la durée du temps de travail dans toutes les professions y compris la profession médicale avec, dans ce dernier cas, prise en compte des gardes y compris les gardes appelables à domicile.

La situation actuelle entraîne un déséquilibre tant au sein des communautés urbaines et rurales en ce qui concerne les généralistes qu’au sein des hôpitaux en ce qui concerne les spécialistes.

Il manque un apport de jeunes médecins et le déséquilibre de la pyramide des âges qui en résulte crée des difficultés de fonctionnement en particulier pour des tâches qui étaient traditionnellement réservées aux plus jeunes (notamment les prestations de garde et de permanence).

L'expérience de la France montre que, lorsqu'il y a pénurie de jeunes médecins dans les structures, cette pénurie est compensée par un appel à l'immigration.

La France a réduit à partir des années 1990 sa production annuelle de médecins pour atteindre un minimum de 3.500/an en 1993. Il en a résulté une immigration massive, puisqu’il y a actuellement en France 24.000 médecins porteurs de diplômes non-européens, dont 8.000 ont obtenu officiellement un droit de pratique. Récemment, le quantum a été rehaussé à 7000 admissions en médecine par an. La correction actuelle est retardée par le manque de capacité de formation des facultés qui, pendant près de vingt ans, ont adapté leurs cadres et structures aux contraintes du numerus clausus. La Grande-Bretagne, confrontée à la pénurie, a ouvert de nouvelles écoles de médecine. L’Allemagne, où a été instauré un numerus clausus il y a plusieurs dizaines d’années, éprouve de grandes difficultés d’effectif médical, alors que l’Autriche, pays voisin, qui n’a jamais instauré un numerus clausus, n’éprouve aucune difficulté.

Il est clair que les conséquences de la réduction du nombre de médecins en formation se font d’abord sentir au niveau des jeunes médecins. La pénurie de ceux-ci crée un vide qui se comble à partir des pays les plus pauvres ou de pays qui produisent un excédent de médecins.

Alors que la Belgique tâche de réduire sa population médicale en écartant ses nationaux des études médicales, la Roumanie produit 4.000 médecins par an pour une population de 22,5 millions d'habitants : soit proportionnellement près de trois fois plus que la Belgique. Ce pays est entré dans l’Union européenne en janvier 2007 et en conséquence, s’instaureront progressivement la libre circulation et le droit d’établissement des médecins à partir de la Roumanie.

Parallèlement à la mise en place de la limitation de l'accès aux études et à la profession médicale en Belgique, on observe que le Ministre en charge de la Santé Publique libéralise l'accès à la pratique médicale pour, non seulement les diplômés européens, ce qui est dans la ligne de la politique européenne, mais également pour les diplômés hors d'Europe par modification de la procédure 49ter et de la procédure 49 bis instaurées par l'A.R. n° 78 (M.B. du 14.11.1967).

En résumé, les effets constatés de la limitation de l'accès aux études médicales et à la pratique médicale sont :

- une pénurie de jeunes médecins, particulièrement dans les structures hospitalières qui n’ont guère modifié leur fonctionnement;
- une forte demande de formation de jeunes candidats spécialistes à partir de pays européens et non-européens;
- un vieillissement aggravé du corps médical (séniorisation);
- une diminution en nombre relatif des étudiants de sexe masculin qui semblent plus sensibles à la dissuasion induite par la sélection précoce et les incertitudes de pouvoir entrer dans la carrière médicale au terme de leurs études, ce qui accentue le tendance connue vers une féminisation des professions médicales;
- le départ vers l’étranger de candidats déçus qui ne peuvent choisir la profession à laquelle ils se destinent. Ainsi des étudiants "forcés" d'embrasser la profession de généraliste en Flandre émigrent souvent vers les Pays-Bas, où ils bénéficient de meilleures conditions de travail et où ils peuvent s’intégrer dans des filières spécialisées;
- l'abandon des carrières de recherche et de la médecine non soignante qui est également une conséquence de la course au numéro INAMI. A cet égard, la diminution du nombre de jeunes cliniciens qui ont une activité de recherche pose une hypothèque inquiétante sur l’avenir des Facultés de médecine et donc à terme sur la qualité de l’enseignement et, de ce fait sur la qualité de la médecine pratiquée en Belgique. Les chercheurs cliniciens d’aujourd’hui sont en effet les enseignants de demain.

Enfin, il faut noter que l'esprit de compétition introduit dans les Universités dans le cadre de l'année concours (BAC1) et de la sélection par concours au terme des études en l’occurrence au cours des 6e et 7e année d’études, nuit à la formation des futurs médecins en ce qu’il ne forme guère à la déontologie, à la collégialité et à la confraternité.

Les responsables des Facultés de médecine ont à maintes reprises informé l’opinion publique des incohérences du système actuel, notamment par la publication d’articles dans la grande presse.

Problème des étudiants en cours de cursus

Faisant suite à, la suppression de la sélection au terme de la troisième année en Communauté française de Belgique par la Ministre Dupuis, un nombre important d’étudiants ont pu progresser dans le cursus sans subir de sélection précoce. Il s’agit d’étudiants actuellement en 3ème Bac, 1er, 2ème et 3ème doctorats en médecine.

Pour résoudre le problème de ces cohortes excédentaires, le Ministre de la Santé Publique a prévu un lissage. Dans l’arrêté royal relatif à la planification de l’offre médicale du 30 mai 2002 modifié le 8 décembre 2006, il est écrit à l’article 4 § 2, 5° : « si aucune solution ne permet d’aboutir à la sélection d’un nombre adéquat pour les universités relevant d’une Communauté donnée, le surplus de médecins spécialistes ou de médecins généralistes doit être réparti, à compter des années suivantes et au plus tard jusqu’en 2012, en déduction des nombres fixés respectivement pour les médecins spécialistes ou les médecins généralistes ».

Le nombre de médecins engagés dans une formation contingentée à partir de 2004 fait l’objet d’une comptabilité au SPF/SP. Les chiffres qui ont été soumis aux doyens sont excessifs et contestés, puisque le SPF prend en compte tous les plans de stages enregistrés depuis le 1er janvier 2004, alors que la sélection n’a été appliquée qu’à partir du 15 septembre 2004. Le lissage risque de créer un problème majeur en 2012 si les pendules doivent être remises à l’heure à cette date.

Le tableau ci-dessous montre qu’il y aurait au terme de la première décade de « contingentement » un excédent de plus ou moins 1000 jeunes médecins diplômables dans chacune des communautés, par rapport aux quotas stricts de candidats généralistes et de candidats spécialistes globaux. Ces diplômés devraient en principe s’être orientés ou s’orienter vers une formation hors quota, se diriger vers l’étranger ou vers une pratique hors INAMI. La dernière modification de l’AR de 2002 parue au MB du 22.12.2006 précise à 468 (281 en Communauté flamande, 187 en Communauté française) pour la période 2004-2012, le nombre de candidats (dits « immunisés ») pouvant choisir une discipline médicale impliquant des activités financées par l’INAMI (pédopsychiatrie, médecine aiguë, médecine d’urgence, chercheurs engagés dans d’autres spécialisations par ailleurs contingentées) et non comptabilisés dans les quotas. On peut constater que ce nombre correspond à peu près au quart de l’excédent « brut », qui est estimé à environ 2000 pour la période 2004-2013. Même si ce nombre était plus faible en raison d’abandons et de départs à l’étranger avant demande d’agrément, il subsisterait toujours plus de 1000 diplômés au moins privés de numéro INAMI.

 

Quotas stricts *

CFWB

Vlaams Gem

Quotas stricts *

2004

280

315

575

420

2005

280

311

425

420

2006

280

323

363

420

2007

280

313

420

420

2008

280

351

421

420

2009

280

390

498

420

2010

280

436

421

420

2011

280

613

672

420

2012

333

578

800

500

Juste à 5%?

2013

390

420

850

585

Hypothèse

2963

4050

5445

4445

dépassement

1087

1000

* Hors titres acceptés en « hors quota ».

Cet excédent d’étudiants qui seront diplômés à partir de 2008 constitue une ressource qu’il ne faut pas négliger. En effet, l’application stricte des quotas fédéraux déséquilibrera la force de travail aux dépens des jeunes médecins et pourrait créer des problèmes de fonctionnement pour notre système de santé. Cette menace est légèrement réduite grâce à ce surquota. L’essentiel est que le Gouvernement fédéral leur donne accès à la formation de médecin généraliste ou de médecin spécialiste en acceptant un dépassement du nombre total. Il serait d’ailleurs paradoxal et inacceptable d’éloigner nos diplômés de la pratique médicale tout en compensant le vide ainsi créé par l’immigration au départ de pays à très forte capacité de formation et à moindre niveau de qualification.

Contexte démographique actuel

Plusieurs études ont été commandées par les différentes communautés à des experts. Ces études sont disponibles mais sont restées trop confidentielles. Plusieurs d’entre elles indiquaient le danger de maintenir un système de limitation trop restrictif pour l’avenir de la couverture en soins de santé.

Ainsi le Professeur Alain De Wever et son équipe ont montré que les « faibles pratiques » (alléguées pour justifier l’instauration d’un numerus clausus) ne résultaient pas de la pléthore, mais de divers autres facteurs : décès en cours d’année, migrations, changement de carrière et choix de fonctions non-curatives. Ils montraient par ailleurs la diversité des professions non soignantes (nécessitant des diplômés en médecine), ainsi que la pénurie d’ores et déjà ressentie par une série de dirigeants hospitaliers.

Par ailleurs, le Conseil sectoriel des hôpitaux généraux et psychiatriques a déposé en date du 04.07.2006 une enquête sur le déficit en médecins spécialistes dans les hôpitaux. Ce rapport est daté de mars 2006.

Les récentes études du Professeur Denise Deliège et de son équipe sont d’abord restées confidentielles, mais peuvent désormais être téléchargées. Celles-ci soulignent :

L’importance des « pertes pour la pratique »: le choix d’orientations différentes hors de Belgique ou hors de la pratique soignante touche toutes les catégories d’âge ; ces pertes concernent globalement 26% des effectifs, totaux tant du côté francophone que du côté néerlandophone ;

Le risque de « pénurie » relative est prévisible surtout du côté francophone, vu que les scénarios d’offre conduisent à une diminution sensible de la force de travail des médecins (vu le vieillissement, la féminisation, et la clé de répartition à 40/60 entre les deux communautés). A système constant, et à paramètres inchangés, le déficit pourrait atteindre plusieurs milliers de médecins francophones en 2024.

La stabilisation de l’accès aux soins du côté néerlandophone nécessiterait bien plus de 1000 médecins par an à partir de 2015 (et nettement plus pendant les années ’20).

Une forte croissance de la demande de soins s’observe depuis des décennies ; depuis dix ans, elle concerne essentiellement les spécialistes.

Dans le contexte de l’évolution socio-économique et politique générale (mondialisation, homogénisation européenne à 27 ou plus,...) et du gradient de valorisation économique de la profession médicale et de la qualité de vie, un départ massif de jeunes médecins (30 à 35 ans) est à craindre au début de leur carrière professionnelle indépendante et au moment de l’établissement de leur foyer familial.

Ces avis, ou du moins certains d’entre eux, ont été entendus, puisqu’au début de l’année 2006, le Conseil des Ministres a acté le manque de médecins généralistes dans plusieurs régions du pays et a initié un projet d'incitation à l'installation appelé IMPULSEO.

Eléments de recommandations

A ce stade de la réflexion, il peut être proposé à l’Académie royale de médecine de recommander aux instances responsables en matière de planification de l’offre médicale une régulation souple et ce à l'échelle européenne.

La réduction à 700 diplômés de 2004 à 2011 est trop drastique et dangereuse pour la santé publique. Elle induit dès à présent une situation critique au niveau de la première ligne de soins principalement. Le manque de jeunes médecins généralistes et le manque de jeunes candidats spécialistes dans les structures hospitalières sont dès à présent dénoncés. En outre, la qualité des soins dispensés en situation d’urgence se dégrade principalement en raison du manque de connaissance satisfaisante des deux langues nationales par les jeunes candidats spécialistes étrangers qui, de plus en plus, assurent des gardes dans ces structures hospitalières. Quant à la population médicale globale, elle est suffisante pour l’instant et notre système de soins de santé est suffisamment robuste pour que les listes d’attente n’augmentent pas encore de façon excessive sauf dans certaines spécialités. Par contre, le vieillissement de la population et la propension croissante des recours au médecin et l’évolution générale des sciences médicales pousseront à la hausse les attentes de la population à l’égard du système de santé.

C’est surtout au niveau de la première ligne hospitalière que se situe dès à présent le déficit (internistes généraux, pédiatres hospitaliers, urgentistes, intensivistes, gériatres). Si le fonctionnement des structures de soins peut et doit être amélioré pour rendre la pratique plus performante et donc moins consommatrice de temps, il faut également les rendre plus attractives pour les médecins et les soignants qui préfèrent s’installer « en privé » et dès lors désertent la première ligne caractérisée par sa pénibilité que ce soit en médecine générale ou à l’hôpital.

Les carrières de recherche et d’enseignement préclinique et clinique doivent être obligatoirement protégées par l’ « immunisation » des médecins chercheurs par rapport au numerus clausus et encouragées ainsi que l'Académie et les universités s’y efforcent par le projet de formation conjointe à la spécialisation médicale et à la recherche médicale (projet MD/PhD).

Enfin, il faut trouver une solution pour les étudiants surnuméraires, engagés dans les études médicales du fait de l’incohérence législative des années 2002 à 2005 (ceux-ci seront donc diplômés entre 2009 et 2012). Il serait inadmissible de refuser l’accès à la pratique médicale à nos diplômés, alors que la libre circulation européenne attire dans notre pays un nombre significatif de jeunes médecins, en principe pour leur formation. Les Doyens des Facultés de médecine ont examiné, pour les diplômés excédentaires de ces cohortes, une solution qui permette à tout le moins la pratique en milieu hospitalier (« médecins hospitalistes »).

Si le numerus clausus n’était pas élargi et que la forte diminution de la force de travail annoncée par les experts se confirmait, le système belge des soins de santé serait gravement désorganisé ou deviendrait dépendant d’une forte immigration à partir de pays où la formation médicale n’est certes pas meilleure qu’en Belgique.

Propositions de recommandations

L'Académie recommande que la planification de l'offre médicale telle que définie par l'A.R. du 30 mai 2002 soit appliquée avec souplesse au cours de la période 2007 à 2013 en tenant compte:

- des difficultés créées par l'instabilité législative des gouvernements communautaires en matière de limitation du nombre de diplômés, aboutissant à un dépassement important des quotas cumulés prévus pour cette période;

- des difficultés constatées pour le recrutement de futurs médecins généralistes;

- des difficultés résultant, en milieu hospitalier, de la réduction drastique du nombre de candidats spécialistes;

- de l’immigration de médecins étrangers, laissant sur le carreau nos jeunes diplômés dûment formés.

L'Académie recommande dès lors que les diplômés surnuméraires par rapport aux quotas 2007 – 2013 soient admis, s'ils le souhaitent, à la pratique médicale dans le cadre de l'INAMI, en envisageant, si nécessaire, une promotion particulière de la Médecine générale et éventuellement la création d'une catégorie nouvelle de médecins "hospitalistes" selon les modalités proposées par les Doyens des Facultés de médecine.

Pour l'avenir, l'Académie recommande :

- qu'une réflexion en profondeur soit engagée sur la structure des soins en milieu hospitalier et en milieu ambulatoire, qu'il s'agisse de la médecine spécialisée ou de la médecine générale, de l'activité de première ligne ou de l'activité plus spécifique, qui prenne en compte d'autres paramètres que la seule planification de l'offre médicale,

- que la planification de l'offre médicale fasse l'objet d'une régulation souple qui tienne compte de l'échelle européenne dans ses paramètres quantitatifs et qualitatifs,

- que le Gouvernement de la Communauté française procède à une évaluation de l’ampleur et des modalités de limitation du nombre d’étudiants qu’elle a mises en place depuis 2006, en n’excluant aucune autre formule, y compris l’examen ou le concours d’entrée. Si sélection il y a, elle doit être plutôt qualitative que quantitative.

Ont participé à la rédaction de ce texte Jacques Boniver, Jean-Jacques Rombouts, Denise Deliège, Gustave Moonen avec l’aide technique de Delphine Cauchie et Anne Michel.