Académie royale de Médecine de Belgique

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Avis concernant l'usage du cannabis

Cet avis a été approuvé par
l’Académie Royale de Médecine de Belgique
en sa séance du 29 novembre 2008

Est-il souhaitable de libéraliser l’accès au cannabis ?

L’augmentation de la consommation de cannabis par les adolescents et les jeunes adultes constitue un phénomène de société qui interpelle beaucoup de parents et les responsables de la santé 1. Les modalités d’accès à cette drogue illicite représentent un des aspects du problème.

L’acquisition de cannabis passe par des canaux obscurs et illégaux, parfois mafieux. Certains se demandent s’il ne serait pas préférable de les rendre plus transparents et, par conséquent, plus facilement contrôlables.

Sans s’immiscer dans le débat législatif ou politique, le Bureau de l’Académie a estimé, lors de la séance du 11 mars 2006, qu’il serait utile de formuler un avis sur cette question de manière à contribuer à une prise de position scientifique. Il a chargé la commission permanente « Toxicomanies » d’élaborer un projet d’avis en s’entourant d’experts extérieurs compétents dans le domaine.

La commission « Cannabis » ainsi constituée comprend les Professeurs J.-L. BALLIGAND, L. CASSIERS, A. DRESSE (Président), L. MOLLE et J. NEVE (membres de la commission « Toxicomanies ») et M. ANSSEAU, V. DUBOIS et I. PELC (experts externes). Elle s’est réunie en avril et mai 2006 et le 20 septembre 2007. Elle a déposé un rapport qui fut présenté et discuté le 15 juillet 2006 et le 24 novembre 2007. Tout en approuvant l’analyse de la commission, la Compagnie a souhaité que les conclusions soient explicitées de façon plus directe. Le présent rapport est destiné à répondre à cette demande de manière à clôturer le dossier.

De nombreuses instances nationales et internationales se sont préoccupées de l’usage abusif du cannabis et des modalités d’accès. Leurs travaux ont fait l’objet de publications dont une partie est reprise en annexe. Le projet d’avis présenté s’inspire de ces documents et résulte des échanges de vue entre les membres de la commission.

Il est important de noter que la question de la « libéralisation d’accès » est différente de celle de la « dépénalisation » qui porte sur les aspects juridiques de possession et de consommation de cannabis 2.

1. Usage du Cannabis et données épidémiologiques

Originaire d’Asie centrale, le chanvre (Cannabis sativa) est utilisé depuis des millénaires pour ses fibres (cordages et voilures) et pour ses propriétés psychoactives. Un usage médicinal est signalé dans les médecines traditionnelles chinoise, indienne et arabe. Les Grecs et les Romains ne semblent pas l’avoir utilisé pour ses propriétés pharmacologiques.

L’introduction en Occident est relativement tardive. Un usage médicinal est signalé au Moyen Age. Les troupes de Napoléon ont été en contact avec le « haschisch » lors de la campagne d’Egypte et l’ont ramené en France. Son usage fut d’abord répandu parmi les écrivains et les artistes. Plus tard, la « marijuana » fut popularisée par les hippies.

Les enquêtes épidémiologiques réalisées dans différents pays de l’Union européenne s’accordent pour signaler une utilisation importante de cannabis par les jeunes adultes et les adolescents 3 - 5 . Etant donné les différences méthodologiques, il est difficile d’obtenir des chiffres précis et fiables. On peut cependant affirmer que :

a) le cannabis est la drogue illicite la plus utilisée dans les pays de l’Union européenne. Quarante cinq millions de citoyens l’ont consommée au moins une fois dans leur vie et 3 millions en consomment quotidiennement. Elle l’est cependant moins que l’alcool et le tabac.

L’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) estime qu’il y avait en France métropolitaine en 2003, parmi les 18 - 75 ans, 12,9 millions de consommateurs réguliers d’alcool, 11,9 de tabac et 0,6 de cannabis.

b) Il est important de distinguer la consommation occasionnelle (moins d’un gramme de résine sur la même journée et total mensuel inférieur à 2 grammes), la consommation régulière (3 à 4 joints par jour soit environ 14 grammes de résine par mois) et la consommation importante (plus de 2,5 grammes de résine par jour et plus de 56 grammes par mois). Dans cette dernière catégorie, l’utilisateur est en permanence sous l’influence de la drogue (‘stoned’).

L’utilisateur occasionnel est le plus souvent un adulte jeune ou un adolescent. La première expérience est habituellement réalisée par un jeune de 14 à 16 ans, lors d’une soirée, par curiosité ou recherche du plaisir. Plus de 90 % des consommateurs resteront dans les limites d’une consommation occasionnelle, ludique et maîtrisée. Certains deviendront des utilisateurs réguliers ou de gros consommateurs avec toutes les conséquences médico-sociales que cela entraîne.

c) La consommation de cannabis constitue-t-elle une porte d’entrée vers l’utilisation de drogues « dures » comme l’héroïne et la cocaïne ? Une relation causale directe entre la prise de cannabis et d’autres drogues n’a pu être établie. Il semble plutôt qu’il s’agisse d’un ensemble de facteurs psychologiques, affectifs, éducatifs et sociaux qui favorisent la consommation multiple de drogues. Il a été démontré expérimentalement que toutes les substances susceptibles de donner lieu à une assuétude ont en commun une mise en jeu du système dopaminergique mésolimbique de récompense. Un sujet ayant utilisé régulièrement du cannabis se trouvera en risque de consommer plus facilement d’autres drogues 6.

2. Propriétés pharmacologiques et toxiques du cannabis.

Parmi les 61 cannabinoïdes identifiés dans la fumée de cannabis, le delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) est responsable de la plupart des effets pharmacologiques observés.

Le THC est une substance visqueuse, neutre, lipophile, très peu soluble dans l’eau. La concentration en THC des préparations à base de Cannabis sativa varie fortement suivant le mode de préparation. La préparation courante, ‘herbe’ ou ‘marijuana’ est un mélange de feuilles et de têtes séchées et contient 1 à 3 % de THC. Le ‘haschisch’ ou ‘barrette de shit’ ou encore le ‘pollen’ de fleurs sont plus concentrés (10 à 15 %). Des extraits alcooliques de résine peuvent être très concentrés (20 à 60 %). Ces grandes différences de concentration posent des problèmes aux consommateurs peu informés.

Le cannabis est habituellement fumé pur ou mélangé à du tabac (joint). Ses effets sont alors rapides et de courte durée. Il peut également être administré par voie orale. Dans ce cas, la résorption est plus lente et plus variable. Le THC s’accumule dans les graisses où il persiste pendant des périodes prolongées.

Au niveau cellulaire, un récepteur CB1 a été identifié et cloné dans le cerveau des mammifères et de l’homme. Il appartient à la superfamille des récepteurs couplés aux protéines G et se trouve principalement dans les ganglions de la base et le système limbique. Un récepteur périphérique (CB 2) est exprimé principalement dans les cellules T du système immunitaire. Il existe encore d’autres récepteurs CB.

Les effets pharmacologiques du cannabis varient en fonction de la dose, de la voie d’administration, du contexte social, de l’expérience du consommateur et de sa vulnérabilité aux effets psychoactifs. Ils se développent en 3 phases1, 7-9.

Dans une première phase, l’individu ressent généralement une sensation de bien-être et un sentiment d’euphorie qui facilite les contacts sociaux et la communication. Les perceptions visuelles, sensitives et auditives sont amplifiées et peuvent conduire à des hallucinations.

Lors de la deuxième phase, l’individu devient atone, « stoned », dans un état de relaxation, de perte de conscience du temps, de repli sur soi. Simultanément on observe une perturbation de la mémoire de travail, des fonctions cognitives et des possibilités d’apprentissage. Ces troubles sont corrélés à des perturbations importantes du sommeil dont on vient encore de démontrer l’importance dans la consolidation de la trace mnésique 10,11. D’autres effets pharmacologiques sont également observables : vasodilatation accompagnée d’hypotension, de tachycardie et de rougeoiement des yeux.

Sous l’influence du cannabis, les réflexes sont également diminués. Ceci peut entraîner des conséquences dramatiques lors de la conduite d’un véhicule, surtout en association avec l’alcool ou d’autres substances psychotropes ce qui se produit souvent lors des soirées de week-end. Lors d’un colloque intitulé « Cannabis et sécurité routière » organisé par l’Académie nationale de Pharmacie (Paris) en novembre 2005, il a été montré que le risque d’accident grave est multiplié par 2,5 lors de la conduite automobile sous influence de cannabis. Ce risque est doublé lors de la prise simultanée d’alcool et de cannabis 12, 13.

Des complications dépressives et psychotiques sont de plus en plus fréquemment mises en évidence 14, 15. Ces effets sont modulés par une composante génétique 16 .

Dans la troisième phase, les effets se dissipent et l’individu devient « down ». C’est la descente, souvent accompagnée d’une fringale pour les boissons sucrées. Des sensations désagréables peuvent être observées: nausées, céphalées, vertiges, angoisse.

Etant donné la sélectivité d’action sur les récepteurs cannabinoïdes, la toxicité aiguë du cannabis est faible. En chronique, chez le fumeur de « joints », la toxicité pulmonaire est bien démontrée, surtout en association avec le tabac (bronchite chronique et cancer pulmonaire).

3. Dépendance physique et psychique.

Chez les consommateurs occasionnels il n’y pas de dépendance. Une dépendance psychique faible est observée chez les utilisateurs modérés. En revanche, il existe une dépendance physique et psychique importante chez les gros consommateurs.

4. Usage médical du cannabis.

Divers usages médicaux ont été préconisés pour la marijuana, en particulier en cas de douleurs et de vomissements provoqués par les chimiothérapies. La FDA estime que ces effets n’ont pas été démontrés dans des essais cliniques contrôlés17. L’Académie de Médecine de France souligne que « parmi les nombreuses indications thérapeutiques alléguées pour le cannabis, beaucoup sont anecdotiques et peu ont fait l’objet d’essais cliniques en double-aveugle, comparativement à un traitement de référence18.

Une présentation intéressante et plus détaillée des conséquences de la consommation de cannabis a été publiée récemment 19 et a fait l’objet d’une lecture 20 .

5. Est-il souhaitable de libéraliser l’accès au cannabis ?

Une proposition de loi avait été déposée au Parlement en 2006 sur la gestion des drogues2. Les auteurs préconisaient « une décriminalisation de la détention et de l’acquisition de cannabis pour usage personnel pour les personnes âgées de plus de 16 ans » pour une quantité maximale de 5 grammes. Ils espéraient décourager la consommation et renforcer la protection de la société tout en respectant le choix individuel des personnes. Une mise à disposition officielle et transparente de cannabis aurait permis un contrôle de la qualité et de la concentration des extraits en cannabinoïdes et éviterait un contact des jeunes avec les réseaux clandestins distributeurs de drogues dures. Cette proposition n’a pas été finalisée et est devenue caduque le 2 mai 2007.

La revue réalisée par la commission montre clairement que les effets néfastes du cannabis sont nombreux sur les plans physiques, cognitifs, comportementaux et sociétaux. La prise de conscience de ces effets délétères augmente avec la publication des études récentes sur la question.

Il est donc important de ne pas favoriser l’utilisation de cette drogue. Les expériences de libéralisation réalisées dans les pays voisins, notamment en Hollande et en Suisse montrent que les résultats sont loin d’être probants. La libéralisation d’accès semble poser plus de problèmes qu’elle n’en résout. Par ailleurs, les jeunes utilisateurs occasionnels risquent de devenir plus facilement des utilisateurs réguliers par un accès facilité à la drogue. Le passage du cannabis à des drogues plus dures n’est pas exclus. Plutôt que d’envisager une libéralisation de l’accès il serait préférable de développer des mesures d’accompagnement des utilisateurs réguliers ou des gros consommateurs de cannabis.

Résumé et conclusions

Le cannabis est une drogue fréquemment utilisée dans les pays de l’Union européenne, principalement par les adultes jeunes et les adolescents.

Deux types de consommation sont observées, l’une est occasionnelle, ludique et maîtrisée, l’autre régulière modérée ou importante. Dans la consommation régulière, les effets délétères sur la santé physique et psychique des individus sont indéniables et bien démontrés. En outre, les utilisateurs de cannabis font courir des risques non négligeables à autrui par le fait que leurs réflexes sont altérés lors de la conduite automobile, surtout lorsqu’ils associent cette drogue à l’alcool.

Il apparaît dès lors de plus en plus clairement que la consommation régulière de cannabis doit être évitée dans l’intérêt de la santé publique et de la sécurité des citoyens.

L’expérience des pays voisins montre qu’une libéralisation contrôlée de l’accès au cannabis irait à l’encontre de ce souhait. Même si la facilitation de l’accès au cannabis procède d’une intention louable, cette attitude n’est nullement défendable par des arguments scientifiques et doit donc être rejetée.

 

Bibliographie

1. Génération Cannabis. Paroles de jeunes, Paroles d’experts. Luc Descamps et Cécile Hayez. L’Harmattan Ed. 2005. 299p.

2. Proposition de loi visant à consacrer une nouvelle politique de gestion des drogues, à prévenir leurs effets néfastes et à lutter contre leur commerce illicite. Thierry Giet, Marie-Claire Lambert, Yvan Mayeur, Valérie Deom, Patrick Moriau et Karine Lalieux. (Déposée le 23 mars 2006, Caduque le 2 mai 2007).

3. Cannabis 2002 Report. A joint international effort at the initiative of the Ministers of Public Health of Belgium, France, Germany, The Netherlands, Switzerland.
Technical report of the International Scientific Conference Brussels, Belgium, 25/2/2002.

4. Consommations de substances psychoactives des élèves de 12 à 18 ans. Evolution entre 1993 et 2003. Premiers résultats de l'enquête ESPAD en France. INSERM et Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT). 14/04/2004.

5. First cannabis use : does onset shift to younger ages ? Findings from 1988 to 2003 from the Dutch National School Survey on Substance Use. Karin Monshouwer, Filip Smit, Ron de Graaf, Jim van Os and Wilma Volleberg. Addiction 2005, 100, 963-970.

6. Behavioural sensitization after repeated exposure to Delta 9-tetrahydrocannabinol and cross-sensitization with morphine. C. Cadoni, A. Pisanu, M. Solinas, E. Acquas et G. Di Chiara. Psychopharmacology. 2001, 158(3):259-66.

7. Méta-analyse concernant les recherches de l'efficacité et l'utilisation de l'usage médicinal du cannabis. Projet de recherche. Prof. Dr. Bernard Sabbe.

8. Cannabis : Quels effets sur le comportement et la santé ? Une expertise collective de l'Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM). 22/12/2001.

9. Cannabis : Quels effets sur le comportement et la santé ? Données réactualisées. 06/05/2004.

10. Sleep transforms the cerebral trace of declarative memories. S. Gais, G. Albouy, M. Boly, T. T. Dang-Vu, A. Darsaud, M. Desseilles, G. Rauchs, M. Schabus, V. Sterpenich, G. Vandewalle, P. Maquet et P. Peigneux, PNAS 2007, Early edition November 13.

11. P.A. Fried, B. Watkinson, R. Gray, Neurocognitive consequences of marijuana, a comparison with predrug performance. Neurotoxicol. Terato., 2005, 27, 231-239

12. Cannabis et accidents de la voie publique : résultats des dernières études françaises. Mura P. Brunet B. Favreau F. et Hauet T. Ann Pharm. FR., 2006 Mai ; 64 (3), 192-196.

13. Cannabis, alcool et conduite automobile : priorité aux données. Prescrire 2006 ; 26, 380-1.

14. C. Y. Chen, F. A. Wagner, J. C. Anthony. Marijuana use and the risk of major depressive episode. Epidemiological evidence from the United States Comorbidity Survey. Soc. Psychiatry Epidemiol., 2002, 37, 199-206.

15. R. Ferdinand, F. Soneijker, J. Van Der Ende, J-P. Selten, A. Huizink, F. Verhulst, Cannabis use predicts future psychotic symptoms, and vice versa. Addiction, 2005, 100, 612-618.

16. A. Caspi, T.E. Moffitt, M. , J. McClay , R. Murray, H. Harrington , A. Taylor, L. Arseneault, B. Williams, A. Braithwaite, R. Poulton, IW Craig, Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the catechol-O-methyltransferase gene: longitudinal evidence of a gene X environment interaction. Biol Psychiatry. 2005, 57(10),1117-27.

17. L'usage médical de la marijuana n'est pas justifié scientifiquement. FDA. 21/04/2006.

18. Le cannabis a-t-il un intérêt thérapeutique ? P. Lechat, Bull. Acad. Nat. Méd. 2002 (2) 331-338, Séance du 19 févr. 2002.

19. La consommation de cannabis. De l’information à la prise en charge clinique. E. Streel et P. Verbanck, 82p. Ed De Boeck et Larcier, 2007

20. De l’usage dur des drogues douces. I. Pelc et P. Verbanck, Bull. Acad. Royale Méd. 2006, 161 (7,8,9), 450 - 458.