Académie royale de Médecine de Belgique

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Résumé Alex Kartheuser, membre associé

(Ont pris part à la discussion : MM. les Prs J. Boniver, M. Lamy, B. Van den Eynde, et le Dr J. Vanatoru).

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER COLORECTAL : ÉVOLUTION DES VINGT-CINQ DERNIÈRES ANNÉES

par Alex KARTHEUSER (Unité de Chirurgicale Colorectale – UCL), membre associé.                 

Avec plus de 900.000 cas par an dans le monde, le cancer colorectal est un cancer fréquent, situé en troisième position chez l’homme après le cancer du poumon et le cancer de la prostate et en deuxième position chez la femme après le cancer du sein. La survie globale à cinq ans est de l’ordre de 65%.

Même si les progrès diagnostiques et thérapeutiques de ces 25 dernières années ont été très importants, en 2016, l’exérèse chirurgicale de la tumeur reste la pierre angulaire du traitement du cancer colorectal, mais ce geste chirurgical ne peut plus se concevoir que dans le cadre d’une approche pluridisciplinaire.

Cette évolution remarquable de la chirurgie colorectale, tant péri- que per-opératoire, a été sous-tendue par un double objectif : être tout à la fois plus oncologique, plus curative tout en étant plus respectueuse de l’intégrité corporelle du patient.

Sur le plan de la gestion péri-opératoire du patient, l’implémentation de la « Réhabilitation Accélérée après Chirurgie » (RAAC) ou « Fast-Track » a permis de réduire la durée d’hospitalisation de 8-10 jours à 3-4 jours tout en réduisant la morbidité postopératoire.

Dans ce concept de respect grandissant de l’intégrité corporelle, les voies d’abord chirurgicales se sont progressivement réduites en passant de la laparotomie à la mini-laparotomie puis à la laparoscopie multi-trocarts et enfin à la laparoscopie mono-trocart ou SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) doublée d’une approche robotique sans oublier le développement des voies trans-anales pures comme la technique de Buess ou TEM (Trans-anal Endoscopic Microsurgery) ou plus récemment le TAMIS (Trans-Anal Minimally Invasive Surgery).

Le progrès le plus spectaculaire et central sur le plan oncologique est la technique de la « TME (Total Mesorectal Excision) de Heald » qui a permis de réduire le taux de récidive locales de 25-50% à 4-10% toute en réduisant les troubles nerveux pelviens autonomes, de type urinaires ou sexuels.

Cette technique d’exérèse sera très certainement encore améliorée par l’approche robotique, qui en est encore à ses débuts mais qui est actuellement en plein développement et qui ouvre la porte au champ de la réalité augmentée en salle d’opération et de la simulation par chirurgie virtuelle.

L’exérèse chirurgicale du rectum et de son méso est associé à une chirurgie conservatrice de l’appareil sphinctérien avec anastomoses colo-anales avec ou sans néo-réservoir colique, ce qui a permis de réduire drastiquement le taux d’amputation abdomino-périnéales du rectum avec colostomie définitive à un taux inférieur à 10-20%.

Les patients avec récidives locales pelviennes ou à distance, hépatiques ou pulmonaires, sont aussi traités chirurgicalement avec de bons résultats de survie à cinq ans.

Les patients avec récidive péritonéale ou carcinose péritonéale sont désormais pris en charge par une chirurgie de cyto-réduction complète suivie de Chimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale (CHIP) avec des taux de survie allant jusqu’à 48% à cinq ans. Très récemment a été introduite la technique de CHIP par aérosolisation pressurisée intra péritonéale ou PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy).

Enfin pour les patients en phase terminale palliative avec tumeur très symptômatique, voire occlusive, la colostomie terminale peut encore être évitée par la mise en place endoscopique d’une prothèse auto-expansible ou par résection  endoscopique de la tumeur par voie trans-anale (ETAR : Endoscopic Trans-Anal Resection).

Ces progrès spectaculaires de la chirurgie colorectale doivent s’inscrire dans une approche pluridisciplinaire avec les développements récents des traitements biologiques par anticorps monoclonaux et avec les perspectives nouvelles et prometteuses offertes par l’immunothérapie.