Académie royale de Médecine de Belgique

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Discussion du projet de motion proposé par la Commission chargée d'étudier les mesures à prendre contre les abus de la prescription de la streptomycine et des autres antibiotiques

La Commission était composée de MM. O. Gengou, R. Bruynoghe, E. Renaux, P. Govaerts et J. Roskam, Membres titulaires, ainsi que de M. L. Brull, Correspondant.

Projet de motion adopté par la Commission en date du 29 septembre 1951.

            Des raisons surtout psychologiques ont amené les Académies à conseiller au Gouvernement d’abolir les entraves à l’application de la streptomycine que seul notre pays continuait à imposer à son corps médical.

            Il s’est avéré depuis que les dangers de la nouvelle médication étaient plus considérables qu’on ne le pensait primitivement : un traitement de trois semaines suffit à rendre streptomycino-résistants les bacilles de 30% des tuberculeux cavitaires soignés par cet antibiotique. D’autre part, le corps médical n’a pu suivre les très rapides progrès effectués dans la connaissance des réelles indications et contre-indications de la streptomycinothérapie.

            Voici un effet que des malades atteints de tuberculose fibro-caséeuse arrivent dans les services universitaires, dont un traitement intempestif a rendu les bacilles streptomycino-résistants, et ces cas que la chirurgie thoracique, en plein essor, eût pu sauver, sont perdus à cause de l’emploi inconsidéré de l’antibiotique. Des méningites tuberculeuses ne sont confiées aux hôpitaux que tardivement, quand un essai de traitement infructueux, parce que conduit sans discernement, a compromis définitivement leurs chances de salut.

            Il y a pire. La formule erronée : tuberculose=traitement par streptomycine, risque de devenir un mal social. Elle conduit à la création de foyers de dissémination de bacilles de Koch streptomycino-résistants. Déjà, nous voyons se présenter dans les services universitaires des primo-infections non encore traitées et dont les germes résistent à l’action de la streptomycine. Pour peu que cette situation persiste, c’en sera fait de cette puissante arme dont la bactériologie a doté la lutte contre la tuberculose.

            L’Académie royale de Médecine se rend compte qu’il est psychologiquement impossible de rétablir les entraves que les pouvoirs publics avaient si judicieusement apportées à l’application du nouvel antibiotique. Elle pense souhaitable de tenter d’atténuer les méfaits et dangers de la streptomycino-thérapie libérée ainsi d’ailleurs que de la thérapeutique par le PAS – laquelle expose aux mêmes risques – en faisant l’éducation du corps médical belge.

            C’est pourquoi l’Académie se permet de suggérer au Ministère de la Santé Publique et de la Famille d’envoyer à tous les médecins une courte brochure afin de faire leur religion à ce sujet. Le Ministère peut compter, pour la rédaction de cette brochure et toute autre mesure souhaitable, sur la collaboration des centres d’étude de la streptomycine qui se sont créés dans les Facultés de Médecine du pays et se tiennent au courant des progrès de la thérapeutique nouvelle, auxquels ils participent d’ailleurs activement.

            M. le Président. – Vous avez reçu le texte de la motion proposée par la Commission chargée d’étudier les mesures envisagées contre les abus de prescription de la streptomycine et des autres antibiotiques.

            Quelqu’un a-t-il des observations à présenter au sujet de cette motion ?

            M. P. Glorieux. – Je suis tout à fait d’accord sur le fond de la motion, et mes remarques n’en infirment en rien les conclusions ; mais, telle qu’elle est rédigée, elle semble reprocher aux médecins de manquer de connaissances et d’avoir dépassé la limite de leur compétence dans l’emploi de cet antibiotique.

            Je me demande donc si un passage de la motion ne dépasse pas un peu la pensée des Membres de la Commission, puisqu’il jette la suspicion sur l’ensemble du corps médical, suspicion que celui-ci ne mérite pas.

            Je lis, en effet, à l’alinéa 3 : Voici en effet que des malades atteints de tuberculose fibro-caséeuse arrivent dans les services universitaires, dont un traitement intempestif a rendu les bacilles streptomycino-résistants ».

            Je suis d’accord pour dire que le traitement intempestif provoque des cas de streptomycine a été bien conduit mais infructueux. Je demande donc de remplacer le mot « intempestif » par le mot « antérieur », qui ne change pas le sens du texte mais qui a l’avantage de ne pas jeter le blâme sur le corps médical.

            Je lis la suite de la phrase : « …et ces cas que la chirurgie thoracique, en plein essor, eût pu sauver, sont perdus à cause de l’emploi inconsidéré de l’antibiotique ».

            Il est avéré que la chirurgie thoracique ne guérit pas tous les cas de tuberculose. En conséquence, je voudrais qu’on écrive plutôt : « …eût peut-être pu sauver ».

            Lorsque, dans la dernière phrase de cet alinéa, vous dites : « Des méningites tuberculeuses ne sont confiées aux hôpitaux que tardivement, quand un essai de traitement infructueux, parce que conduit sans discernement, a compromis définitivement leurs chances de salut », je reconnais, certes, que certains cas de tuberculose ont parfois été traités sans compétence suffisante, mais il y a aussi ceux qui furent traités par des spécialistes ayan une compétence véritable et qui ne furent pas guéris.

            Je voudrais donc voir supprimer ou modifier l’avant-dernier membre de cette phrase.

            M. le Président. – Pour cette dernière partie de l’alinéa, que proposez-vous en réalité ?

            M. P. Glorieux. – Je voudrais voir supprimer la partie de phrase comprise entre les mots : « un essai de traitement infructueux » et les mots « a compromis définitivement leurs chances de salut ». Ce changement de rédaction ne changerait rien au sens du texte.

            M. le Président. – Si je vous ai bien suivi, le troisième alinéa devrait se lire comme suit :

            « Voici en effet   que des malades atteints de tuberculose fibro-caséeuse arrivent dans les services universitaires, dont un traitement antérieur a rendu les bacilles streptomycino-résistants, et ces cas que la chirurgie thoracique, en plein essor, eût peut-être pu sauver, sont perdus quelquefois à cause de l’emploi inconsidéré de l’antibiotique. Des méningites tuberculeuses ne sont confiées aux hôpitaux que tardivement quand un essai de traitement infructueux a compromis définitivement leurs chances de salut. »

            M. H. Stella. – Je voudrais dire quelques mots à propos de cette motion, comme au sujet de la streptomycine.

            Depuis que nous avons discuté la première fois, dans notre assemblée, le traitement de la méningite tuberculeuse par la streptomycine, je n’ai cessé de m’intéresser à cet antibiotique, je l’ai étudié surtout dans trois traitements : celui de l’encéphalite, celui de la tuberculose du larynx, et celui de la tuberculose pulmonaire.

            La méningite tuberculeuse, nous le savons, était absolument incurable à de très rares exceptions près. C’était vraiment le glas funèbre pour le malade. Or, grâce à la streptomycine, nous avons depuis quelques années un remède. Je ne dis pas qu’il est omnipotent, qu’il peut guérir toutes les méningites tuberculeuses ; mais j’ai vu un cas où la streptomycine a été employée avec succès dans cette maladie, qui était à un stade très avancé puisque la malade était dans le délire et le coma.

            Il y eut là une véritable résurrection, après emploi du remède. Malheureusement, au bout de deux ans, il y eut récidive et cette fois dans le foie. La malade mourut d’hépatite tuberculeuse.

            Notre espoir ici n’est donc pas complet, mais nous possédons un remède précieux, pour une maladie considérée comme étant mortelle. Cependant, les médecins, d’habitude, n’en font pas usage assez tôt. C’est pourquoi je voudrais ne pas voir le Gouvernement mettre de nouvelles entraves à la vente libre de la streptomycine.

            Nous avons ensuite la tuberculose du larynx. Ceux qui ont vu de près cette maladie sont effrayés de constater les terribles douleurs qu’elle provoque. Elle est le plus souvent accompagnée de la tuberculose pulmonaire. Les malades souffrent atrocement jour et nuit et ne peuvent même plus s’alimenter. Or, la streptomycine est tout ce que nous avons actuellement pour calmer les douleurs et, à ce point de vue, les résultats, il faut le dire, sont vraiment spectaculaires. Mais ils ne sont pas durables, hélas !

            Après deux ou trois injections de l’antibiotique, les souffrances disparaissent complétement.

            Malheureusement, nous le savons aussi, la laryngite tuberculeuse s’accompagne le plus souvent de la tuberculose pulmonaire, et si la tuberculose laryngée ne tue pas le malade c’est le poumon qui provoque la mort.

            Aucune entrave ne devrait donc être mise ici à l’emploi de la streptomycine, puisque le médecin ne peut l’employer assez vite dans ce cas.

            Quant à la tuberculose pulmonaire proprement dite, je suis d’accord pour demander certaines restrictions dans l’emploi de la streptomycine. Les premiers cris de victoire, au sujet de cures efficaces, sont venus d’Amérique, et nos médecins se sont alors jetés sur ce remède, mais ils ont dû déchanter rapidement parce qu’il fut constaté que les bacilles de cette tuberculose devenaient streptomycino-résistants. Ces confrères ont été les premiers à dénoncer les dangers de la streptomycine, et avec raison.

            Cependant, nous avons parfois affaire à une tuberculose larvée, dont on ne trouve aucun signe dans les organes au début. Je connais pareil cas, un jeune homme de 15 ans, qui avait toujours de la fièvre, et qui fut examiné par cinq ou six médecins différents, lesquels ont déclaré qu’il s’agissait de fièvre provenant de son état nerveux. A la longue, ce garçon maigrit et devint complétement anémique. Lorsqu’un beau jour, un autre médecin a dit : « Vous êtes tous sur la mauvaise voie, ce jeune homme est tuberculeux et son père a eu aussi la tuberculose ».

            Le malade fut alors envoyé dans le Midi pour y faire une cure. Il est revenu tout à fait bien portant, puisque la fièvre avait disparu et que son état général était excellent. Mais, parti un jour à la mer, brusquement il recommença des fièvres de 39°et 40°. C’était la tuberculose généralisée. Immédiatement, on a employé la streptomycine, et au bout de trois jours la fièvre était tombée à 37°. Ce patient a été sauvé par la streptomycine.

            Après ces observations cliniques, je crois pouvoir applaudir des deux mains la motion proposée. Je crois aussi utile que le Gouvernement fasse éditer une brochure destinée à l’éducation des médecins, qui doivent surtout savoir le réel danger, parfois mortel, qui provient de l’emploi non judicieux de la streptomycine dans la tuberculose ouverte ou cavitaire.

            Cette éducation du corps médical, par la diffusion de tracts, devrait aussi être appuyée par l’intervention des médecins spécialistes auprès de leurs confrères docteurs en médecine générale afin de les instruire sur les cas où l’usage de cet antibiotique serait dangereux.

            M. M. De Laet. – Messieurs, afin de pouvoir donner une suite pratique plus rapide à la motion contenue dans le projet qui vous est soumis, je suggère que, si ce projet était voté, l’Académie collabore directement à la rédaction de la brochure dont la distribution par le Ministère de la Santé Publique et de la Famille est souhaitée.

            La Commission propose de recourir pour cela à la collaboration des centres d’étude de la streptomycine créés dans les Facultés de Médecine des quatre universités. Je crains que cette procédure soit trop longue, ce qui retarderait la publication de la brochure.

            Puisque l’Académie compte dans son sein des représentants des quatre universités, je suggère que ceux-ci s’entendent pour prêter leurs bons offices en vue de cette rédaction.

            M. le Secrétaire perpétuel. – Je ne conteste nullement l’utilité des mesures proposées par la Commission. Je crois, cependant, que le cri d’alarme qui a été jeté à propos des bacilles streptomycino-résistants ne correspond plus tout à fait à la réalité.

            En effet, depuis 1948 jusqu’à présent, nous avons fait huit cents déterminations de résistance du bacille de Koch, et nous considérons comme réceptifs les bacilles inhibés par un gamma de streptomycine.

            En 1948, nous fait 123 déterminations et il y avait à cette époque 83% des souches inhibées par un gamma de streptomycine ; en 1949, sur 280 déterminations il n’y en avait plus que 62,5% ; en 1950, sur 242 déterminations il y en avait 69,41%, et en 1951 nous avons fait au cours des premiers mois 134 déterminations et 70% des souches étaient inhibées par un gamma de streptomycine.

            En d’autres termes, les souches sensibles étaient plus fréquentes en 1948 et, depuis, la proportion a diminué suivant les pourcentages indiqués ci-dessus.

            Il n’est pas exact d’affirmer que presque toutes les souches sont devenues résistantes, puisque le plus grand nombre d’entre elles sont encore parfaitement réceptives. Je répète : aujourd’hui, il y a encore, d’après nos déterminations, 70% des souches inhibées dans leur développement par un gamma de streptomycine.

            C’est peut-être dû au fait que, depuis quelques temps, on associe le traitement à la streptomycine à l’emploi du PAS.

            Le nombre de souches résistantes est donc moindre en 1951 qu’en 1949. D’autre part, je ne pense pas non plus qu’on puisse prétendre que le pourcentage de souches résistantes constaté antérieurement soit imputable aux médecins, étant donné qu’au moment où nous avions le plus de souches résistantes, c’est-à-dire en 1949, la streptomycine était encore entièrement contrôlée par les centres universitaires.

            Ce résultat est vraisemblablement imputable au fait qu’à cette période on faisait seulement déterminer la réceptivité des souches chez des malades qui avaient subi une cure plus ou moins longue à la streptomycine. Actuellement, ces déterminations sont aussi demandées chez des malades qui n’ont encore subi aucun traitement de l’espèce.

            M. P. Glorieux. – Je m’excuse de prendre à nouveau la parole.

            La proposition part du désir de ne pas créer des souches résistantes à la streptomycine et vous désirez donc éviter tout ce qui peut créer cette résistance.

            Ce désir est louable. Mais nous ne pouvons oublier que le plus sûr moyen de traiter des cas résistants est de traiter des cas incurables, et il y en a encore beaucoup. Ou bien allez-vous prendre la responsabilité de conseiller l’abstention en pareil cas ?

            M. le Président. – Je ne saisis pas très bien la portée de cette observation.

            M. P. Glorieux. – La motion actuellement en discussion est basée sur le fait qu’on voudrait éviter la création de nouvelles souches de bacilles streptomycino-résistants.

            M. le Président. – Il n’est pas du tout question de l’interdire, mais il est « désirable » de ne pas en créer de nouvelles.

            M. P. Glorieux. – Un fait est certain : si vous employez la streptomycine dans les cas incurables ou peu curables, vous allez certainement créer des souches streptomycino-résistantes, qui continueront à contaminer le voisinage. Allez-vous conseiller de ne pas donner à ces malades de la streptomycine ?

            M. le Président. – Telle n’est pas la portée de la motion. Le but poursuivi est avant tout d’éclairer les médecins sur les conditions générales de l’emploi de la streptomycine. Il n’est nullement question d’interdire l’usage de ce médicament.

            M. P. Govaerts. – Je pense que cette motion gagnerait à être réétudiée par l’ensemble des cliniciens intéressés à la question.

            M. le Secrétaire perpétuel. – On pourrait réunir à nouveau la Commission, en insistant auprès des cliniciens pour qu’ils viennent nous éclairer. A cet effet, nous pourrions convoquer à cette réunion les quatre cliniciens qui s’occupent des questions de la tuberculose.

            Je vous rappelle ce que je vous ai dit il y a quelques instants : en 1948, il y avait 83% des souches réceptives à la streptomycine, en 1949 il y en avait 62%, l’an dernier 69% et cette année-ci 70%. Nos déterminations portent sur un total de 800. C’est pourquoi je répète qu’on ne peut pas prétendre que toutes les souches sont devenues streptomycino-résistantes. Il ne faut pas exagérer la situation, mais voir les choses dans leur réalité.

            M. P. Bordet. – Quelle est l’origine des souches sur lesquelles M. le Secrétaire perpétuel a établi sa statistique ?

            Je voudrais savoir notamment s’il s’agissait de prélèvements faits sur des tuberculeux et sur des malades ayant subi le traitement à la streptomycine.

            M. le Secrétaire perpétuel. – Nous ne sommes pas cliniciens, nous analysons les prélèvements, nous isolons les microbes et cherchons à déterminer leur sensibilité à la streptomycine. Certaines souches analysées provenaient de malades souffrant de tuberculose avec cavernes ; d’autres, de patients atteints de pleurésie tuberculeuse avec épanchement. Nous avons aussi isolé des souches des urines ; plus rarement, des souches provenant de malades atteints de méningite tuberculeuse.

            Nous ne pourrions répondre exactement à la question précise posée par M. P. Bordet que pour autant que nous ayons été informés nous-même de la provenance des souches analysées.

            M. J. Bordet. – Il serait intéressant de rechercher si une proportion notable de bacilles tuberculeux ne sont pas primitivement résistants à la streptomycine.

            A ce propos, il faudrait étudier de nombreux échantillons de bacilles tuberculeux bovins. Je ne sache pas qu’on ait traité les vaches tuberculeuses par la streptomycine. (Rires.) Le bacille bovin convient donc à la recherche de la résistance primitive à cet antibiotique. C’est une question importante, et M. Bruynoghe, qui a une grande expérience de la tuberculose, pourrait peut-être porter ses recherches de ce côté.

            M. le Secrétaire perpétuel. – Jusqu’à présent, les vétérinaires n’ont pas cru bon de me consulter à ce sujet.

            La plupart des auteurs admettent que les bacilles deviennent résistants par sélection. Cela signifie que l’un ou l’autre bacille était résistant à l’origine.

            J’ai la conviction que l’adaptation intervient aussi, surtout chez les malades atteints de tuberculose fibro-caséeuse. Or, ceux-là n’ont pas subi les effets d’un traitement massif et chez eux donc la résistance est acquise par l’adaptation. Mais je reconnais qu’elle est possible aussi par sélection.

            M. le Président. – La discussion semble être arrivée à sa fin.

            Si l’Académie est d’accord, nous renverrons cette motion à la Commission, à laquelle nous adjoindrons les cliniciens-internistes, Membres de la Compagnie, de façon à pouvoir nous faire une opinion, en toute connaissance de cause, avec toutes les nuances que cette Commission élargie pourrait proposer au texte de la motion.

            Il n’y a pas d’objection, Messieurs ? (Signes de dénégation.)

            La Commission sera donc réunie à nouveau.

 

            Séance du 27 octobre 1951.