Académie royale de Médecine de Belgique

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Textes Jean Bonnal, correspondant + Luc Picard

(Séance du 30 novembre 1985)

LES MALFORMATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES CÉRÉBRALES   

par Jean BONNAL, Correspondant

J’avais proposé au Bureau de notre Compagnie de vous présenter l’expérience liégeoise sur la chirurgie d’exérèse des malformations artério-veineuses de l’encéphale (M.A.V.), en collaboration avec J.M. Remacle et Martial Vanderlinden.

Devant les beaux travaux de l’équipe de Nancy sur l’embolisation endovasculaire de ces malformations, j’ai proposé au Bureau une double présentation, avec un volet chirurgical liégeois, et un volet neuro-radiologique nancéen, présenté par le professeur Luc Picard et le docteur J. Moret, pionniers en la matière, ainsi qu’une conclusion par le professeur Jean Lepoire, neurochirurgien qui a une grande expérience des deux types de traitement à Nancy.

Je remercie mes amis Jean Lepoire et Luc Picard de nous apporter le fruit de leur expérience.

Sous le terme de M.A.V., nous entendons une ou plusieurs fistules artério-veineuses directes, sans capillaires interposés (anévrysmes ou angiomes cirsoïdes artério-veineux) à l’exclusion des angiomes caverneux, des angiomes veineux, des hémangiomes ou angio-blastomes. 

Les parois des vaisseaux de ces fistules congénitales et bénignes histologiquement, sont anormales, fragiles et subissent les à-coups permanents de l’onde artérielle systolique entraînant une grosse dilatation veineuse.  La masse artério-veineuse peut être soit compacte, assez bien séparable du tissu nerveux, soit plus diffuse, entremêlée de tissus nerveux.

Son ablation dans ce dernier cas ne peut se faire sans léser du tissu nerveux.  Cela peut avoir de graves conséquences fonctionnelles si la M.A.V. siège en zone rolandique ou dans la zone du langage.

Les signes d’appel sont avant tout les hémorragies cérébroméningées qui peuvent être très petites, ou cataclysmiques ; puis l’épilepsie : plus rarement des céphalées migraineuses : une hypertension intracrânienne d’origine veineuse ; enfin une ischémie due à l’hémodétournement vers la M.A.V. au détriment du cerveau adjacent.

Le CT Scan montre un foyer hémorragique récent ou ancien et, après injection intraveineuse de contraste, la M.A.V.

L’histoire naturelle des M.A.V. étudiée en 1984 par Fults et Kelly montre que 40 % des patients meurent après une ou plusieurs hémorragies (follow up moyen de huit ans).

Par contre les M.A.V. révélées par une épilepsie saignent moins souvent, mais celles de la fosse postérieure sont mortelles dans 66,7 % des cas.

Si le follow up est beaucoup plus long (20 ans), le pronostic est beaucoup plus grave, ce qui fait dire à Schatz et Botterell que la plupart des M.A.V. entraînent la mort avant 50 ans.

Pour éviter cette grave évolution naturelle, les neurochirurgiens ont été amenés à intervenir non seulement pour vider l’hématome intracérébral ou intraventriculaire souvent présent, mais pour enlever la M.A.V. afin d’éviter les récidives hémorragiques.  Dans ce but, seule l’exérèse totale a donné des succès durables.

Elle a été facilitée par l’amélioration du diagnostic clinique et neuroradiologique, des moyens anesthésiques et en particulier de l’hypotension contrôlée et par le microscope opératoire.

La chirurgie se heurte à trois difficultés principales    

Quel que soit le siège de la M.A.V., l’ablation doit se faire au ras de la masse pour léser au minimum le tissu nerveux.  Ceci n’est pas toujours possible, car à côté des pédicules artério-veineux principaux superficiels, il en existe d’autres cachés dans la profondeur et dont l’abord oblige à s’éloigner de la M.A.V.  Parfois même la malformation est reliée au tissu nerveux par de nombreux fins vaisseaux, à parois très fines qui se rompent facilement et dont l’hémostase peut être longue et délicate même sous microscope et ne peut se faire qu’en tissu sain.

L’existence de ces fins vaisseaux expliquerait en partie les hémorragies spontanées mais aussi les hémorragies postopératoires et également les ablations incomplètes involontaires.  Ces faits sont illustrés par des cas cliniques.

La deuxième difficulté est de conserver les artères qui vont à la fois à la M.A.V. et au cerveau sain adjacent, ce qui est capital dans les zones hautement fonctionnelles.

L’ablation d’une M.A.V. en pleine zone motrice a été complète et n’a pas entraîné de séquelles, car elle a été strictement dans une espèce de plan de clivage entre tissu nerveux et M.A.V. nous permettant de conserver l’artère flexueuse qui donnait à la fois la branche nourricière principale et des branches pour le cerveau sain.

Dans une M.A.V. à la base du lobe frontal et dans le premier segment de la vallée sylvienne, l’artère sylvienne a été parfaitement conservée après le clippage à son contact, de multiples branches anormales.

Contrairement à ce qu’on pourrait croire, les M.A.V. intraventriculaires sont très chirurgicales.

L’ablation totale d’une M.A.V. du genou du corps calleux a permis de conserver l’artère péricalleuse et les séquelles neuro-psychiques sont nulles.  Une M.A.V. de la toile choroïdienne du IIIe ventricule, fistule entre l’A. choroïdienne postéro-médiane et la veine cérébrale interne de Galien, a été enlevée totalement sans séquelle.

La troisième difficulté est l’existence de M.A.V. à gros débit.  Le cerveau avoisinant ne reçoit plus assez de sang, il dilate ses artères et ses capillaires qui perdent plus ou moins leurs facultés d’autorégulation.  Quand on supprime brutalement le shunt, il y a afflux de sang dans ces vaisseaux dilatés d’où des hémorragies diffuses, à distance du foyer opératoire (Normal perfusion pressure breakthrough theory).

Pour éviter cet afflux de sang, des opératoires ou des embolisations en plusieurs temps ont été conseillées.

Nous-même avons employé une artifice technique original :  dès le clampage de la grosse artère qui se jetait à plein canal dans une varice veineuse, nous avons vu, malgré l’hypotension artérielle, contrôlée par l’anesthésiste, l’apparition d’une hyper-pulsabilité du cerveau puis une turgescence cérébrale.  Immédiatement nous avons serré un clamp de Selverstone  préalablement placé sur la carotide interne homolatérale cervicale.  Le clamp a été serré jusqu’à la disparition de l’hyperpulsabilité cérébrale.  L’hypotension artérielle systémique et le clampage partiel de la carotide interne (cinq tours sur sept du clamp) ont été maintenus 24 ainsi qu’une anesthésie barbiturique.  Au bout de 24 heures, le malade a été réveillé, la T.A. normalisée mais le clamp de Selverstone n’a été desserré que progressivement pour être enlevé au 14ème jour.  L’enfant a guéri et s’est amélioré sur le plan scolaire.

M.A.V. opérées 86 

Lob

Prof

Fosse-post + mixte

Total

Activité sociale normale                   

39

9

5

53

Activité bonne – séquelles                 

5

9

3

17

Activité pauvre – séquelles                

7

1

1

9

Décès par coma préopératoire

2

3

0

5

Décès postopératoire                           

1

1

0

2

Total     

54

23

9

86

Résultats et conclusions

En conclusion, nos résultats opératoires (tableau) ont été contrôlés par la clinique, des tests neuropsychologiques, des CT Scan, des électro-encéphalogrammes et des artériographies de contrôle postopératoires systématiques :

cinq décès sont raisonnablement attribués à l’hémorragie cérébrale, les malades ayant été opérés dans un état moribond.

deux décès sont réellement postopératoires, tous les deux dans les années 1970, un dû au « normal perfusion pressure breakthrough syndrom », un par embolie au 30ème jour.

septante bons résultats sur 88 M.A.V. enlevées dont six exérèses incomplètes : celles-ci ont été de nécessité dans les M.A.V. profondes des noyaux gris ou accordés au tronc cérébral : voilà donc une des limites de la chirurgie.

trois mauvais résultats fonctionnels dans des grosses M.A.V. de la zone rolandique : voilà une deuxième limite de la chirurgie.

quinze malades non opérés, cinq par décès précoces par hémorragie cérébro-ventriculaire (donc dix morts de cette cause), trois ont refusé l’opération (un mort un an après), cinq ont été considérés comme inopérables, deux ont été dirigés vers l’embolisation endovasculaire dont le professeur Luc Picard va nous entretenir.

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TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES ANGIOMES ARTÉRIO-VEINEUX INTRACÉRÉBRAUX

par Luc PICARD, J. MORET et J. LEPOIRE (Service de Neuroradiologie et de Neurochirurgie, CHU de Nancy, et Service de Radiologie, Fondation Rothschild, Paris), invité, et collaborateurs. 

1. Introduction

La découverte d’un angiome artério-veineux intracérébral pose un problème d’indication thérapeutique d’autant plus difficile que la symptomatologie neurologique est discrète.  En effet, chacun sait que si la survenue brutale d’une hémorragie cérébro-méningée peut révéler la présence d’un angiome artério-veineux intracérébral, celui-ci se manifeste souvent de façon moins grave, soit par des épisodes céphalalgiques mal systématisés, soit par des migraines accompagnées, soit par des épisodes paroxystiques de type épileptique.

Au cours des dernières décades, la solution thérapeutique la plus fréquemment proposée était l’exérèse chirurgicale, avec ses immenses succès, mais aussi avec un certain pourcentage de complications à la fois vitales et fonctionnelles.

Pour améliorer les résultats obtenus, d’autres méthodes ont été expérimentées : parmi elles, les progrès de la radiothérapie permettent maintenant de guérir certains angiomes de petit volume, relativement profonds, proches de la ligne médiane, avec des risques extrêmement faibles.  Le développement des techniques de cathétérisme hypersélectif a permis d’atteindre les vaisseaux intracérébraux distaux et, par conséquent, d’envisager l’occlusion sélective de ces malformations vasculaires.  En même temps, un certain nombre d’équipes ont eu l’audace d’utiliser le flux préférentiel pour tenter d’occlure progressivement ces malformations à l’aide d’emboles injectés en « flux libre ».

Les résultats de ces différentes techniques sont difficiles à comparer car les indications varient en permanence.  Les indications de la chirurgie d’exérèse doivent être évaluées en fonction d’un certain nombre de critères qui permettent de classer les angiomes en trois catégories :

1. Les angiomes sûrement chirurgicaux.  Les critères pour les définir sont les suivnts :

nidus angiomateux peu volumineux (30 à 40 mm de diamètre), compacts ;

apports artériels pauci-pédiculaires, entretenant à l’intérieur du nidus, un débit faible et moyen, sans hémodétournement majeur, avec conservation de l’autorégulation dans les territoires sains, adjacents à l’angiome ;

situation topographique en zone muette aisément accessible.  Les angiomes polaires représentent la situation topographique idéale.  Ce groupe d’angiomes où la chirurgie recrute ses succès les plus éclatants représente 50 % de la totalité des angiomes.

1.2. un deuxième groupe que l’on pourrait qualifier d’angiomes à risque représente 30 % des cas.  Ils gardent certaines caractéristiques du groupe précédent.  Leur nidus peut être compact, de volume moyen.  L’exérèse est une tentation, mais les risques peuvent être de trois ordres :

1.2.1. la situation en zone fonctionnelle : aire du langage, sphère visuelle, gyrus rolandique, qui fait planer un risque de séquelles neurologiques invalidantes ;

1.2.2. la situation profonde, para-ventriculaire, pallidum, thalamus, corps calleux, toile choroïdienne, tronc cérébral.  Ces angiomes sont opérables certes, mais l’intervention est difficile.  Elle demande une grande expérience et devrait être réservée à quelques virtuoses ;

1.2.3. la troisième situation risquée est celle des angiomes à hyperdébit, avec de multiples pédicules artériels dilatés et flexueux, un hémodétournement et des modifications profondes de l’autorégulation.  Le risque encouru est hémodynamique.  L’éradication chirurgicale semble facile, les ennuis surviennent immédiatement après, sous forme d’une poussée hypertensive en amont qui, faute d’être compensée, répartie et absorbée par les mécanismes régulateurs normaux, aboutit à constituer très vite un œdème cérébral vasogénique majeur, voire des hémorragies itératives au voisinage du lit d’exérèse de l’angiome.  Ces complications opératoires immédiates sont d’une extrême gravité, voire mortelles.

1.3. enfin, le troisième groupe qui représente 20 % des angiomes est constitué de malformations définitivement inopérables en raison de leur volume, de leur diffusion, éventuellement bilatérale, de leur localisation, de leur caractère hémodynamique, chacun de ces facteurs pouvant être isolé ou s’associer entre eux.

Les techniques d’occlusion endovasculaire ont le mérite d’explorer une voie thérapeutique nouvelle, différente de la chirurgie d’exérèse.

Au point actuel de l’évolution de ces techniques, on peut poser plusieurs questions et tenter d’y répondre :

- L’occlusion endovasculaire offre-t-elle une chance aux malades abandonnés par le chirurgien ?  (Groupe III) ; permet-elle d’infléchir l’évolution aggravante de ces malades, d’améliorer leur pronostic, voire de guérir leur maladie ?

- Pour les angiomes à risque, offre-t-elle une alternative à la chirurgie dans les groupes A et B (risque anatomo-fonctionnel ?).  Est-elle complémentaire de la chirurgie dans le groupe C, permettant de préparer les malades à une intervention d’éradication ?

- Enfin, troisième question que nous n’aurions osé envisager i y a seulement deux ou trois ans, mais que l’on peut maintenant légitimement se poser : l’occlusion endovasculaire peut remplacer la chirurgie dans les cas du groupe I en faisant aussi bien, à moindre risque, sans qu’il soit besoin de recourir à une craniotomie.

Au début de notre expérience, qui remonte à 1978, seuls les angiomes considérés comme « inopérables » et dangereux, du fait de leur topographie ou de leur taille, ont été proposés aux neuroradiologues : l’objectif de la thérapeutique endovasculaire était alors essentiellement de préparer le patient à l’intervention neurochirurgiale.  Cette « préparation » était le plus souvent réalisée par séances itératives d’embolisations en « flux libre » à l’aide de billes de silastic quelquefois associées à une ou plusieurs embolisations hypersélectives : ceci permettait de réduire progressivement la masse angiomateuse et, surtout de diminuer l’hémodétournement, restaurant ainsi un régime circulatoire normal au  niveau du parenchyme sain péri-lésionnel.

Cette méthode devait, théoriquement, permettre de diminuer les risques de complications hémorragiques graves postopératoires attribuées aux troubles de l’autorégulation.

C’est au prix d’une collaboration extrêmement étroite et permanente, concernant la totalité des angiomes artério-veineux intra-cérébraux qui nous étaient confiés, que nos deux équipes neuroradiologiques ont pu rapidement évoluer sur le plan technologique pour abandonner presque totalement cette approche initiale : désormais, la quasi-totalité des patients justifiables d’un traitement endo-vasculaire sont abordés en cathétérisme hypersélectif, ce qui permet d’obstruer progressivement le nidus angiomateux à l’aide de substances plastiques fluides à base d’isobutyl cyano-acrylate.

2. L’Embolisation par cathétérisme hypersélectif des pédicules nourriciers

C’est une méthode très sophistiquée, nécessitant une maîtrise parfaite du cathétérisme co-axial, une héparinisation systémique importante et l’utilisation obligatoire d’une « chambre de propulsion ».  Celle-ci est constituée d’un réservoir hermétique ou « chambre », muni d’une entrée et d’une sortie sur lesquelles sont adaptés des systèmes de raccords à valve en forme de « Y ».  Ceci permet d’une part la perfusion continue du cathéter introducteur de « 6.F », placé par voie fémorale, dans l’artère carotide interne ou dans l’artère vertébrale et, d’autre part, l’introduction puis la propulsion hydraulique d’un microcathéter en silastic, extrêmement souple, premièrement à l’intérieur du cathéter introducteur puis, secondairement dans la circulation intracérébrale.  Le microcathéter ainsi « injecté » est muni à son extrémité d’un petit ballonnet en latex dit « gicleur » car percé d’un orifice calibré permettant soit d’opacifier l’artère cathétérisée à l’aide d’un produit de contraste, soit d’emboliser le « nidus » d’une malformation artério-veineuse cérébrale à l’aide d’un embole de type plastique fluide, secondairement polymérisable.

L’embole le plus fréquemment utilisé est un mélange d’isobutyl-cyano-acrylate (I.B.C.) et de lipiodol, dont les proportions varient en fonction du temps de polymérisation souhaité.  L’isobutyl cyano-acrylate pur, qui polymérise immédiatement, est utilisé pour l’obstruction des fistules artério-veineuses directes ; un mélange comprenant 50 % d’I.B.C. et 50 % de duroliopaque permet de progresser relativement loin au sein du nidus angomateux, lorsque l’embolisation est réalisée en flux bloqué ; un mélange comprenant 20 % d’I.B.C. et 80 % de lipiodol provoquera une polymérisation lente, dont les indications relativement rares dépendent de la structure radio-anatomique de la malformation.

L’addition de poudre de tantale permet d’obtenir la radio-opacité nécessaire pour maîtriser visuellement la progression de l’embole au sein de la circulation cérébrale.

3. Surveillance pré-opératoire du patient  

L’embolisation intracérébrale hypersélective doit impérativement être réalisée sur un patient dont la conservation de la conscience permet le contrôle des principales fonctions neuro-psychiques.  Les patients sont donc placés sous neuroleptanalgésie, dans intubation.  Lorsque la malformation intéresse un territoire fonctionnel, l’injection hypersélective d’amytal sodique permet de tester ce territoire et, par conséquent, de savoir si l’embolisation créera ou non un déficit fonctionnel ; ce test n’a de valeur que s’il est positif et sa fiabilité diminue au fur et à mesure de sa répétition, du fait de la « recirculation » du produit.

Dans certains cas précis, en particulier chez l’enfant, l’anesthésie générale avec intubation reste indispensable, avec tous les inconvénients créés par l’absence de contrôle permanent de l’état neurologique.

4. Indications thérapeutiques    

Il faut, non seulement, discuter le choix d’une technique d’embolisation par rapport à une autre, mais aussi et surtout la place du traitement par embolisation par rapport aux autres possibilités thérapeutiques.

En présence d’une malformation vasculaire cérébrale, l’indication d’une embolisation passe d’abord par la discussion de l’opportunité d’un traitement : ceci doit rendre en considération l’état clinique du patient, l’histoire naturelle de la maladie et les risques de la thérapeutique.

La place de l’embolisation par rapport aux autres thérapeutiques peut se discuter en fonction de deux grands groupes de malades :

- Les malades pour lesquels le choix du traitement est « simple ».  Il en est ainsi des angiomes extirpables en totalité avec un risque relativement faible, par la chirurgie : angiomes frontaux ou corticaux, à distance des zones fonctionnelles.  Il en est ainsi également des angiomes des noyaux gris centraux où seule l’embolisation est possible et constitue, à notre avis, une excellente indication ; les angiomes qui dépendent essentiellement reste très difficile du fait de son mode de naissance et de l’absence quasi-constante d’hémodétournement, constituent un problème délicat à résoudre.

Certaines malformations ne relèvent d’aucune des deux thérapeutiques.  Dans ces cas, lorsque la malformation est inférieure ou égale à 2 cm de diamètre, la radiothérapie focalisée à haute énergie est peut-être le meilleur choix.  

- Les malades pour lesquels le choix du traitement pose une alternative, c’est-à-dire ceux qui peuvent bénéficier de l’une ou de l’autre des thérapeutiques, compte tenu de leurs avantages et inconvénients respectifs.  C’est le cas essentiellement des angiomes corticaux au sein de zones fonctionnelles importantes ; dans ces cas, nous préférons tenter en premier le traitement par embolisation qui paraît présenter moins de risques que l’intervention chirurgicale, du fait de sa moindre agressivité vis-à-vis du tissu cérébral sain péri-lésionnel.  Le traitement par voie endo-vasculaire peut d’ailleurs constituer une étape préchirurgicale si  l’occlusion de la malformation n’est pas totale.

Enfin, il faut savoir qu’une décision d’abstention thérapeutique sous surveillance clinique régulière, constitue parfois la décision la plus sage et qu’une telle « indication » n’est pas exceptionnelle.

5. Résultats 

Les résultats obtenus dépendent d’une part de la configuration radio-anatomique et, d’autre part, du territoire occupé par la lésion.

5.1. D’un point de vue radio-anatomique, on peut séparer les angiomes « classiques » comportant des pédicules artériels dilatés, un nidus localisé et un drainage veineux précoce, des angiomes artérioveineux de type « capillaire » dont les pédicules artériels sont peu dilatés, le nidus infiltrant et diffus, et le drainage veineux retardé.  Cette séparation très artificielle est compliquée par l’existence possible de fistules artério-veineuses directes au sein de certaines malformations.

Cette complexité radio-anatomique doit être intégrée à excellente compréhension hémodynamique.  En effet, un vaste territoire anatomique peut correspondre à plusieurs territoires hémodynamiquement différents.  Ceci nous a permis d’établir une classification  qui sera publiée prochainement.

5.2 En ce qui concerne la localisation, parmi 83 angiomes, 46 concernaient un territoire cortical, 20 un territoire profond et en particulier les noyaux gris centraux, 4 le tronc cérébral et 3 le cervelet.

5.2.1. Les angiomes corticaux sont caractérisés par la relative fiabilité des tests fonctionnels, mais ils sont parfois difficiles à atteindre du fait de la longueur et de la tortuosité des pédicules afférents.  Ils constituent cependant d’excellentes indications et peuvent parfois être traités par la seule embolisation.

5.2.2. Les angiomes du corps calleux constituent eux aussi d’excellentes indications.  Neuf patients sur dix avaient des antécédents d’hémorragie sous-arachnoïdienne et/ou cérébro-méningée ; un seul avait été découvert à l’occasion des céphalées.  Les afférences sont toujours multiples, dépendant non seulement des deux cérébrales antérieures mais aussi de branches provenant d’une ou des deux artères cérébrales postérieurs.  Le drainage veineux se fait toujours en partie vers le système veineux profond, qui doit être soigneusement contrôlé en cours d’embolisation.

Habituellement, l’architecture vasculaire est tout à fait favorable à l’embolisation, de telle sorte que les résultats anatomiques et cliniques sont excellents, mais à part le risque de créer un syndrome calleux (une observation).

5.2.3. Les angiomes des noyaux gris centraux (25 % des cas) sont tous des angiomes graves dans la majorité des cas, révélés par une hémorragie cérébro-méningée avec séquelles neurologiques déficitaires.  Etant donné leurs vastes dimensions et l’intrication avec des territoires fonctionnels, en particulier le territoire de l’artère choroïdienne antérieure, le but de l’embolisation est moins d’obtenir une guérison radio-anatomique totale que de réduire les risques hémorragiques ainsi que l’hémodétournement.  Au cours des derniers mois, l’utilisation d’une approche transcorticale, par l’intermédiaire de vaisseaux perforants, nous a permis d’améliorer considérablement les résultats obtenus dans ce type de malformation.

5.2.4. Parmi les angiomes de la fosse postérieure, les angiomes du tronc cérébral comportent des risques de complications vitales et fonctionnelles beaucoup plus importants que les autres localisations : de tels angiomes ne doivent être abordés qu’avec une extrême prudence.

Les angiomes du cervelet sont accessibles au traitement endovasculaire mais une difficulté technique supplémentaire est créée par la présence des structures osseuses qui gênent le contrôle scopique per-opératoire.

6. Les indications opératoires     

Celles-ci doivent tenir compte du risque de complications qui, dans notre expérience, se situent actuellement aux environs de 2 % sur le plan vital et de 7 % sur le plan fonctionnel : deux patients sont décédés (un décès est en rapport avec la rupture d’un angiome profond en cours de cathétérisme ; l’autre décès est en rapport avec une hémorragie secondaire).  Cinq patients ont gardé un déficit neurologique permanent.

7. En conclusion  

De telles interventions nécessitent une coopération permanente entre les différentes équipes médicales.  Le neuroradiologue doit travailler en collaboration très étroite avec les services de Neurochirurgie et de Neurologie clinique.

La réalisation technique nécessite aussi des conditions d’anesthésie-réanimation très précises, qui ne peuvent être que le fait de médecins anesthésistes-réanimateurs particulièrement expérimentés et entraînés à ce type d’interventions.

Au terme de cet exposé, on peut donner quelques éléments de réponse aux questions que nous avons formulées au début.

- A la première question, nous pouvons répondre que les résultats obtenus nous permettent d’affirmer que l’occlusion endovasculaire est une méthode thérapeutique que l’on peut légitimement proposer aux malades porteurs d’une malformation inopérable.  Nos résultats doivent être interprétés avec prudence et ils demandent certainement à être confirmés par un « follow-up » plus long.      

- A la second question, nous pouvons répondre oui, l’occlusion endovasculaire peut, dans certaines conditions, guérir des angiomes en situation dangereuse ou difficiles à atteindre.  Enfin, il s’est avéré qu’une série d’embolisations judicieusement réparties dans le temps permet de préparer les malformations à hyperdébit, et de les rendre opérables, en réduisant progressivement l’hyperdébit et l’hémodétournement et en restaurant les mécanismes de l’autorégulation.

- En ce qui concerne la troisième question, l’expérience nous permet également de répondre positivement.  Il se trouve, en fin d’analyse, que les conditions anatomiques et hémodynamiques qui font qu’un angiome est une bonne indication pour la chirurgie, sont les mêmes que celles qui laissent prévoir qu’une occlusion endovasculaire  a toute chance d’éliminer la malformation angiomateuse en une seule séance, sans problème, ni séquelle, et sans intervention chirurgicale.

Le choix de la méthode dépend non seulement de la gravité de la symptomatologie clinique révélatrice, des caractères radio-anatomiques et hémodynamiques de la malformation, mais aussi du contexte psychologique.  Il est absolument indispensable de donner au patient et à sa famille toutes les informations nécessaires concernant l’histoire naturelle de ces lésions, les avantages et les inconvénients des différentes solutions thérapeutiques.

C’est au prix d’une collaboration extrêmement étroite entre les équipes médicales, les patients et leurs familles qu’il est possible d’obtenir les résultats thérapeutiques actuels, inespérés il y a une dizaine d’années.