Académie royale de Médecine de Belgique

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Vidéo et résumé de Benoit Boland, membre associé

 

(Ont pris part à la discussion : MM. les Prs G. Fillet, M. Goldman, G. Casimir, J.-M. Kauffmann, B. Dan, J.-L. Vanherweghem, et Mme J. Fontaine).

POLYTHÉRAPIE ET PRESCRIPTION MÉDICAMENTEUSE INAPPROPRIÉES CHEZ LE PATIENT ÂGÉ

par Benoît BOLAND (UCL), membre associé.                

Jusqu’à la fin du XXème siècle, la polythérapie (PT), peu étudiée, était considérée comme le reflet d’une prescription médicamenteuse mauvaise voire dangereuse. Depuis une vingtaine d’années, elle fait l’objet de nombreuses études et a acquis un versant positif, celui d’une prescription en concordance avec les avancées scientifiques et les recommandations de bonne pratique. La PT, épée à double tranchant, fait à l’évidence partie de la médecine moderne de nos pays industrialisés.

La plus commune de ses définitions est la prise chronique quotidienne de cinq médicaments ou plus, dont la fréquence a fortement augmenté dans la population générale entre 1995 (12%) et 2010 (22%). C’est chez les patients âgés (âgés de 75 ans et plus) que la PT est la plus fréquente et la plus problématique. Ceux-ci se voient en effet souvent prescrire au long cours des médicaments pour soulager des symptômes et éviter des complications liés à leurs multiples problèmes de santé. Leur organisme, suite au processus de vieillissement, présente une réponse aux médicaments souvent accrue, consécutive à d’importantes modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques encore mal connues. La PT majore les risques d’effets médicamenteux indésirables, qui entraînent complications (confusion,  chutes, hémorragies, …), hospitalisations, institutionnalisations et décès.

Les principales causes de la PT chez les patients âgés sont multiples: citons la polypathologie, les progrès de la médecine (molécules et études, nouvelles recommandations), la pression de l’industrie (lobbying pharmaceutique), les patients eux-mêmes (soulagement; automédication), et leurs médecins (peur de ne pas prescrire, peur de dé-prescrire). Au-delà du nombre de médicaments, une approche qualitative distingue la polymédication appropriée et la polymédication problématique (PMP), la première signifiant que les médicaments d’un patient ont été optimisés et sont utilisés selon les meilleures preuves, la seconde que certains médicaments chez le patient n’atteignent pas leur objectif ou sont inappropriés (risques, bénéfices, coûts, …). L’une n’empêchant pas l’autre.

La PMP se détecte par un travail minutieux en plusieurs étapes: l'anamnèse et la réconciliation médicamenteuses (liste exacte des médicaments, actualisée et adaptée au milieu de soins), la mise en perspective des problèmes de santé avec les médicaments utilisés, l’évaluation de la balance bénéfices-risques de chaque médicament utilisé ou manquant (outil STOPP & START), le dialogue avec le patient et ses proches, et une prise de décision concertée.

Les interventions visant à améliorer la prescription médicamenteuse des patients âgés sont complexes et demandent une collaboration étroite entre le patient, son médecin, son pharmacien, voire l’infirmier principal en maison de repos et de soins. Plusieurs études ont démontré l’impact positif d’un pharmacien clinicien dans ce processus.

La PT/PMP chez les patients du 4ème âge est une priorité de santé publique puisque elle cumule les critères de gravité, fréquence, détection et réversibilité. Pour relever ce défi, plusieurs pistes sont à poursuivre, dont la formation des cliniciens à la bonne prescription médicamenteuse, le soutien de projets de recherche valides pour la population âgée, l’élaboration de recommandations centrées sur le patient âgé poly-pathologique (et non sur chacun de ses problèmes de santé séparément), voire l’organisation d’une consultation de médecine générale dédicacée à cette révision médicamenteuse.