Académie royale de Médecine de Belgique

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Rapport de la Commission chargée d'examiner le mémoire présenté par le Docteur Buisseret en réponse à la question posée par la IIIe Section : On demande de nouvelles recherches expérimentales et cliniques sur le coeur artificiel

La Commission était composée de MM. E. Derom, P. Lambin et J. Govaerts.

            Le but de ce travail est de comparer la valeur et de préciser les indications respectives des deux méthodes, hypothermie et circulation extracorporelle, utilisées en chirurgie « à cœur ouvert », pour le traitement de deux affections cardiaques congénitales bien précises : les sténoses de l’artère pulmonaire et les communications interauriculaires.

            Le premier chapitre est consacré à la description de l’appareil Crafoord-Senning utilisé par l’auteur et à des questions purement techniques. Le débit fut en général de 2l. 300 minute par m2 de surface corporelle, ce qui correspond à environ 100 cc/Kg/minute chez l’enfant et à 80 à 100 cc/Kg/minute chez l’adulte. Le mélange gazeux est composé de 97% d’oxygène et de 3% de CO2. Au cours de l’intervention, on enregistre la pression veineuse dans le territoire de la veine cave supérieure, la pression artérielle, l’électrocardiogramme, l’électroencéphalogramme et l’on prélève divers échantillons de sang afin de déterminer le pH, la réserve alcaline, le pCO2. Le degré d’acidose du sang des donneurs est rectifié par l’adjonction d’une quantité adéquate de solution de bicarbonate à 5%.

            Le second chapitre traite des complications post-opératoires.

A.    – Complications pulmonaires. Elles sont principalement liées à la diminution de la ventilation pulmonaire secondaire à la douleur provoquée par la thoracotomie, à une atélectasie per- ou post-opératoire et surtout aux surcharges liquidiennes. Il est indispensable de prévenir et de corriger immédiatement ces troubles respiratoires et hémodynamiques. A cet égard, le type de thoracotomie revêt une importance capitale. De plus en plus, la thoracotomie transversale bilatérale, très mutilante, très douloureuse et source d’hémorragies secondaires, est remplacée par la sternotomie médiane qui évite l’ouverture des cavités pleurales. En cas de détresse respiratoire liée à l’anoxie, il faut pratiquer d’urgence une trachéotomie et aspirer les sécrétions bronchiques. Enfin tout déséquilibre de la masse sanguine doit être évité en compensant exactement les pertes sanguines per- et post-opératoires.

B.    – Complications hémorragiques.

Les hémorragies post-opératoires ont des causes multiples dont les plus importantes sont :

1° L’insuffisance de la neutralisation de l’héparine par la protamine ou, au contraire, un excès de protamine.

La dose d’héparine administrée a été en moyenne de 3 mg/Kg donnée en 2 fois, respectivement avant l’introduction du cathéter artériel, puis avant de commencer la circulation extracorporelle proprement dite. L’héparine est neutralisée ensuite par l’administration d’une dose de protamine correspondant à une fois et demie la dose d’héparine. Une telle dose de protamine ramène généralement le temps de coagulation à la normale. Parfois on assiste dans la suite à un phénomène dit « Heparine rebound », dû au fait que la protamine est neutralisée plus rapidement que l’héparine. Il est alors nécessaire d’administrer des doses supplémentaires et adéquates de protamine.

      2° La défibrination résultant de la disparition du fibrinogène circulant qui n’est que le témoin de l’altération générale subie par les facteurs plasmatiques de la coagulation dans le circuit extracorporel. Cette défibrination peut être attribuée à une insuffisance de l’héparinisation qui entraîne des coagulations extravasculaires dans le système extracorporel, épuisant ainsi l’activité des facteurs de coagulation.

      3° La fibrinolyse qui survient à la suite d’anoxie tissulaire grave si la lésion cardiaque primitive n’est pas corrigée ou si l’opération entraîne des déséquilibres de l’hémodynamique circulatoire.

      4° La rétention de CO2 provoquant de l’hypertension et de la vaso-dilatation capillaire favorisant les hémorragies.

      5° L’insuffisance de l’hémostase ; celle-ci doit être extrêmement minutieuse en raison de l’emploi d’héparine et aussi du fait que le circuit extracorporel traumatise les plaquettes dont le taux tombe souvent à 50 ou 60% de la normale. Les hématomes intrapéricardiques ou médiastinaux compriment le cœur ou les gros vaisseaux de la base entraînant une adynamie cardiaque progressive rapidement fatale.

C.   Troubles du rythme cardiaque : le plus important et le plus grave est le bloc auriculo-ventriculaire déterminé par l’accrochage d’une branche du faisceau du Hiss par un fil de suture au cours de la réparation des communications interventriculaires hautes. En effet, le faisceau de Hiss longeant le bord postéro-inférieur de l’orifice peut être chargé par le fil de suture. Le bloc survient aussitôt que le fil est serré et cesse dès que l’on coupe le nœud. Toutefois, si l’on répare la lésion à « cœur arrêté », le bloc ne devient perceptible qu’après la levée du clamp aortique lorsque le cœur reprend un rythme et une puissance contractile appréciables. Le traitement de cet accident réside dans la mise en place d’un Pace Maker ou « cœur électrique » stimulant rythmiquement le myocarde.

Dans le chapitre suivant l’auteur compare les résultats obtenus dans les opérations pratiquées sous l’hypothermie et sous circulation extracorporelles dans 2 groupes d’affections : les sténoses pulmonaires et les communications interauriculaires. L’auteur a opéré 12 cas de sténose pulmonaire valvulaire sous hypothermie avec un seul décès secondaire à une fibrillation ventriculaire irréversible. Il estime que seules les sténoses valvulaires pures non compliquées de lésions concomitantes telles que communications interauriculaires ou interventriculaires sont les seules indications de l’hypothermie. Les sténoses pulmonaires infundibulaires ou mixtes, c’est-à-dire valvulaires et infundibulaires doivent être opérées sous circulation extracorporelle pour éviter la fibrillation ventriculaire. L’auteur a opéré sous circulation extracorporelle : 1 cas de sténose valvulaire, 3 cas de sténose infundibulaire et 2 cas de sténoses mixtes avec seul décès. L’auteur estime, et nous partageons cette opinion, que « l’hypothermie est suffisante dans les cas simples de sténose valvulaire pure mais est insuffisante pour faire face aux cas plus compliqués comme la sténose infundibulaire associée ou non à des lésions septales ». En ce qui concerne les communications interauriculaires, l’auteur a opéré 12 cas dont 3 cas de drainages veineux pulmonaires anormaux partiels sous hypothermie avec un seul décès et 9 cas sous circulation extracorporelle avec également un décès. Il estime que l’hypothermie garde de larges indications dans le traitement des communications interauriculaires, qui peuvent être parfaitement corrigées dans le laps de temps relativement court (6 à 7 minutes) que procure cette méthode. Cette attitude se justifie d’autant plus que, par suite de la diffusion de la chirurgie à cœur ouvert, il devient difficile de se procurer la quantité de sang indispensable (8 à 10 litres) à la réalisation d’une circulation extracorporelle. Il est certain que cette attitude est parfaitement défendable mais que chaque équipe a une tendance, toute naturelle, à rester fidèle à la méthode dont elle a le plus d’expérience.

            Ce travail constitue une excellente étude, théorique et clinique, des accidents per- et post-opératoire qui peuvent surgir au cours de la circulation extracorporelle, ainsi que des moyens préventifs et thérapeutiques dont nous disposons pour y pallier. De plus, les résultats très favorables obtenus par l’auteur au cours des 24 interventions pratiquées sous circulation extracorporelle prouvent à suffisance la valeur de ses qualités techniques, la cohésion et l’efficience de l’équipe chirurgicale qu’il dirige. Toutefois, nous regrettons que l’auteur ait limité son étude à deux affections congénitales dont le traitement est devenu classique et relativement anodin. Il existe des lésions dont le traitement est infiniment plus complexe telles les communications interauriculaires avec drainages veineux pulmonaires anormaux totaux. De même, la correction des communications interauriculaires ou interventriculaires avec hypertension pulmonaire élevée, la réparation de certaines lésions du type tétralogie de Fallot posent des problèmes de technique extrêmement délicats. Les échecs sont encore nombreux, de l’ordre de 50 à 75%. Existe-t-il des critères qui permettent une sélection judicieuse de ces cas de façon à réduire le taux de mortalité, qui actuellement est prohibitif ? Nous admettons volontiers que, dans un petit pays comme le nôtre, où la chirurgie est fortement décentralisée, il est difficile à une seule équipe d’avoir une opinion statistiquement valable. Néanmoins, une statistique intégrale mentionnant l’ensemble des résultats obtenus dans des cas suffisamment divers et plus ou moins complexes eût certainement été plus instructive.

            En conclusion, il nous est agréable d’adresser à l’auteur toutes nos félicitations pour l’excellente étude des avantages et des inconvénients de la circulation extracorporelle par rapport à l’hyporthermie. La Commission est unanime pour recommander à nos collègues de décerner au Docteur Buisseret le prix octroyé par l’Académie et de publier ce travail dans nos « Mémoires ».

Ce rapport est adopté à l’unanimité.

Séance du 27 février 1960.