Académie royale de Médecine de Belgique

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Philippe Delvenne (ULg) - Résumé

Les vaccins anti-papillomavirus humains

   par Delvenne Philippe (Anatomie Pathologique - ULg).

Parmi les cancers qui sont répertoriés chaque année dans le monde, 20% environ sont associés à une infection virale. Les virus impliqués sont, par ordre de fréquence, les virus de l’hépatite, les papillomavirus, le virus Epstein-Barr,... Ces cancers viro-induits suscitent un intérêt considérable non seulement pour l’étude des mécanismes de la transformation néoplasique mais également pour la mise au point d'une vaccination anti-tumorale (prophylactique ou thérapeutique). Parmi les cancers associés à une infection virale, la relation entre le développement du cancer du col utérin et l’infection par les papillomavirus humains (HPV) est actuellement l’une des mieux établies.

L’établissement du lien causal entre l’infection chronique par certains types de HPV et le cancer du col utérin offre l’opportunité de prévenir la maladie par la vaccination (prévention primaire). Des données épidémiologiques robustes ont établi qu’une quinzaine de HPV sont associés au cancer du col. Les HPV 16 et 18 sont cependant responsables de 70 % des cancers cervicaux dans le monde. Ces données ont incité les chercheurs à développer une vaccination prophylactique dirigée contre ces génotypes viraux.

Les vaccins prophylactiques anti-HPV sont basés sur l’utilisation de VLP (virus-like particles). Il s’agit de particules apparentées aux virus natifs nées de l’auto-assemblage de la protéine recombinante principale de la capside (L1) lorsqu’elle est exprimée dans des systèmes eucaryotes hétérologues. En microscopie électronique, ces VLP ne peuvent se distinguer des virus eux-mêmes et sont immunologiquement comparables aux virions natifs sans toutefois présenter de potentiel infectieux puisque ces pseudoparticules sont dépourvues de génome.

Deux vaccins prophylactiques sont actuellement proposés : Gardasil (Merk & Co) et Cervarix (Glaxo Smith Kline™). Le premier est un vaccin quadrivalent, ciblant les HPV 16 et 18 mais aussi les HPV 6 et 11 (responsables de la majorité des condylomes ano-génitaux). Le programme de vaccination comporte trois injections intra-musculaires (IM) (0, 2 et 6 mois). Le second vaccin est bivalent et dirigé contre les HPV 16 et 18. Trois injections IM sont proposées à 0, 1 et 6 mois. Des études récentes suggèrent cependant que l’administration de deux doses permettrait d’obtenir une immunogénicité et une protection à long terme similaires.

Ces deux vaccins induisent des taux élevés d’anticorps neutralisants spécifiques. Les mécanismes de protection sont liés à la présence, dans le mucus cervical, d’anticorps d’origine sérique ayant transsudé. En cas d’exposition, les anticorps se fixent sur les déterminants de la capside virale et empêchent l’installation de l’infection.

À ce jour, plusieurs études randomisées, portant sur la vaccination anti-HPV 16/18, ont été publiées et montrent des résultats prometteurs en termes d’efficacité et d’immunogénicité. Il ressort de ces études que le vaccin HPV protège non seulement des lésions pré-invasives associées à ces types viraux mais également des infections liées aux HPV 31 et 45. Les résultats des études de phase 3 portant sur des populations plus importantes laissent entrevoir une efficacité remarquable proche de 100 % sur les lésions de haut grade associés à ces types viraux.

Pour être efficace, une immunisation anti-HPV pour la prévention du cancer du col doit être acquise idéalement avant l’âge de 20 ans. S’il est établi que le vaccin doit être proposé aux (pré)adolescentes avant les premiers rapports (naïves pour les HPV), il n’est pas encore prouvé qu’un bénéfice pourrait être obtenu chez les adultes déjà exposées aux virus.

Un des sujets les plus débattus actuellement concerne les futures stratégies pour faire coexister prévention primaire (vaccination) et secondaire (dépistage). La vaccination et le dépistage sont complémentaires. Il faudra évaluer le rapport coût/bénéfice lié à ces nouveaux programmes comparés aux stratégies conventionnelles basées sur le frottis de dépistage. Des changements possibles des recommandations du dépistage sont anticipés.

En conclusion, l'examen cytologique du frottis du col a certainement contribué à une baisse significative, dans les pays industrialisés, de l'incidence et de la mortalité du cancer du col de l’utérus. La meilleure compréhension, au cours des dernières années, de la relation étiologique entre l’infection par HPV et le cancer cervical a permis non seulement, d’élaborer des stratégies plus efficaces de dépistage mais également de mettre au point de nouveaux protocoles de vaccination prophylactique.