Académie royale de Médecine de Belgique

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Résumé Léon Cassiers

(Séance du 25 avril 1992)

RÉFLEXIONS ÉPISTÉMOLOGIQUES SUR LE PLACEBO      

par Léon CASSIERS (Service de Psychiatrie – UCL), invité.

Dans la thérapeutique humaine, on entend par placebo un effet thérapeutique semblable à celui d’un médicament actif, mais obtenu à partir d’un produit inerte, inactif.  Ce phénomène est bien connu en Médecine.  Sans nous attacher aux discussions de détail, cependant intéressantes, on peut dire qu’à l’heure actuelle il est admis que tout effet thérapeutique, subjectif ou objectif, obtenu à partir des éléments neutres du « setting » thérapeutique est considéré comme « effet placebo ».  Il est également démontré que ces effets dépassent les simples phénomènes d’autoguérison spontanés des maladies.  Il est admis que ces effets ont une origine psychologique ou psychosociale.   Il est admis enfin que les placebos sont capables d’entraîner des modifications organiques physiologiquement mesurables.  Ils soulèvent ainsi la question, non encore résolue, de comprendre comment des faits psychiques sont susceptibles d’entraîner des changements physiologiques, c’est-à-dire comment élaborer un modèle théorique des relations entre psychisme et corps qui serait capable de décrire, voire d’expliquer les faits observés.

Deux groupes de théories psychologiques s’efforcent de proposer l’explication du placebo.

Le premier, dérivé de la psychanalyse et des théories socio-linguistiques, montre que l’efficacité d’un placebo humain est liée à la signification socioculturelle qu’il prend pour le sujet répondeur. 

Pour se manifester, disent-ils, un effet placebo doit s’inscrire dans les concepts culturels de la maladie, de traitement et de guérison tels que le comprend le sujet, concepts qui n’existent pas chez l’animal.  Un sujet qui ne se sait pas malade ne manifeste pas d’effet placebo.  Par contre, le placebo agit sur la maladie dont le sujet se sait atteint.  Ces auteurs voient ainsi le placebo comme l’illustration des effets physiologiques de l’inscription humaine dans la logique socio-linguistique.  Cette logique est de type symbolique, c’est-à-dire une logique métaphorique ou analogique, partiellement indéterministe, et non pas une logique de type linéaire, mécanique et déterministe comme le veut la science physiologique habituelle.  Toutefois, ces théories échouent à expliquer comment on passe du système symbolique à la physiologie : comment un placebo donné dans l’idée de soulager une hypertension artérielle, p. ex., réussit à diminuer effectivement cette hypertension artérielle, p. ex., réussit à diminuer effectivement cette hypertension, alors que le même placebo, prescrit comme antalgique, entraînera la sécrétion d’endorphines, etc … Autrement dit, comment une idée déclenche la physiologie qui lui est adéquate.       

Le second groupe théorique, qui se fonde sur le conditionnement, évite au contraire de faire appel aux aspects symboliques du langage humain.  Il invoque la propriété générale d’apprentissage qui caractérise le système nerveux, propriété mise en évidence par Pavlov.  L’explication se fait ici par appel aux capacités d’association et de mémoire, encore appelées capacités d’anticipation, que possède le cerveau.

Le principe en est le suivant : soit un premier stimulus qui entraîne physiologiquement une réponse réflexe obligée : la viande placée dans la gueule du chien provoque la salivation, selon un circuit génétiquement constitué.  Soit un deuxième stimulus, la cloche, qui n’a aucunement cet effet.  Si ce deuxième stimulus précède chaque fois le premier, il va, après quelques répétitions, provoquer la salivation.  L’hypothèse est que le système nerveux anticipe la venue de la viande, parce qu’il a appris que celle-ci suivait le son de la cloche.  Le réflexe conditionné est donc un phénomène de type physiologique, qui témoigne des réorganisations fonctionnelles que peuvent subir les circuits nerveux cérébraux.  Pour ces auteurs, l’effet placebo serait ainsi un pur phénomène d’apprentissage conditionné, lié aux mécanismes physiologiques du cerveau et non pas aux significations symboliques.  On peut, en effet, le reproduire chez l’animal par conditionnement.

Sans pouvoir ici nous y attarder, nous devons signaler qu’entre ces deux groupes théoriques se jouent deux conceptions épistémologiques radicalement divergentes.  Les premiers, en insistant sur le caractère symbolique du langage, veulent montrer que les procédés linguistiques humains ont pour fonction centrale de signifier qu’à l’origine de la parole existe un « sujet » humain, de nature psycholinguistique.  Pour ces auteurs, la parole n’est pas le simple transcodage, terme à terme, des images mentales (qui sont, elles, de nature physiologique).  Elle est une véritable retraduction des images mentales dans un système logique linguistique différent du système logique des images physiologiques originelles.  De ce fait le système du langage et de la parole possède une autonomie propre par rapport au système des images.  Toute parole énoncée vise ainsi non seulement à transmettre les images, mais simultanément à affirmer l’autonomie de la parole, c’est-à-dire, finalement, l’autonomie du « sujet » énonciateur de cette parole. Les tenants de cette théorie sont « symbolistes » en tant qu’ils affirment que toute parole symbolise, au-delà de son message explicite, l’existence d’un sujet énonciateur qu’elle fait ainsi exister.  Le fondement de toute métaphore est qu’elle est d’abord métaphore du sujet.  On se trouve donc ici devant une conception logique circulaire, autoréférentielle : le sujet est source de la parole, mais aussi est constitué par celle-ci.         

Les tenants du conditionnement et de ses développements récusent précisément cette complexité langagière symbolique.  Ils tiennent que la parole est un transcodage linguistique des images mentales, par un simple système d’associations conditionnées.  Le sujet, si « sujet » il y a, est le sujet neurophysiologique.  Il doit donc être entièrement intelligible dans les catégories habituelles des raisonnements scientifiques, et les mécanismes logiques qui le constituent sont de l’ordre des causalités linéaires.     

Pour les « symbolistes » donc, le placebo réel est un phénomène exclusivement humain.  Pour les behavioristes, héritiers du conditionnement, il est aussi un phénomène animal.

Pour éclairer cette controverse, nous avons estimé utile de reprendre la question à partir de la position du conditionnement, et en particulier du conditionnement animal.  Nous voudrions montrer les points suivants :

a) Que le concept d’anticipation n’est pas le plus pertinent pour décrire le conditionnement.  On a intérêt à le remplacer par le concept de configuration globale de stimuli (gestalt).  Or celui-ci implique une logique circulaire, déjà au plan physiologique.

b)  Que l’analyse des conditionnements pharmacologiques chez l’animal nous oblige à considérer que ceux-ci s’établissent stimultanément sur trois niveaux différents de conditionnement : un conditionnement direct, pharmacomimétique ; un conditionnement de défense, homéostatique ; et enfin un conditionnement comportemental, hédonestatique. La logique expérimentale habituelle rend mal compte de ces différences de niveaux, alors qu’une logique circulaire les éclaire mieux.

c) Que ce qui précède permet d’entrevoir comment, chez l’être humain, se superpose un quatrième plan qu’on peut appeler symbolique.  Il se décrirait le mieux comme la nécessité, pour le sujet, de maintenir un sentiment d’automaîtrise consciente sur sa situation.    

Un certain nombre d’autres expliquent le placebo humain comme un simple réflexe conditionné de type pavlovien.  Comme les humains montrent très facilement des réponses placebos pour des médicaments qu’ils n’ont encore jamais utilisés, on fait ici appel à l’hypothèse de réflexes généraux d’autoguérison qui seraient stimulés par la situation thérapeutique, elle déjà rencontrée à plusieurs reprises depuis l’enfance.  Ces hypothèses ont le défaut de leur simplicité : elles ne rendent pas du tout compte des variations des réponses placebos en fonction des différentes significations subjectives des situations, telles que la clinique le montre.  Faisant appel à des « phénomènes généraux d’autoguérison », elles se mettent dans le champ des explications homéostatiques réflexes.  On peut en outre faire remarquer que le concept même d’homéostasie et surtout celui d’autoguérison impliquent une logique circulaire que ces auteurs n’analysent cependant pas : puisqu’on suppose qu’un organisme se régénère de manière autoréférentielle, selon le plan qui est en même temps sa propre structure.

Les auteurs comportementalistes sont généralement plus centrés sur la notion de plaisir.  Ils voient dans l’attente du soulagement des symptômes, et ainsi du plaisir retrouvé, le moteur de l’effet placebo.  Ceci leur permet d’introduire les sentiments subjectifs du patient dans l’analyse des conditions de réponses placebos.  Ils hésitent entre les mots de suggestibilité, confiance, foi, etc …  pour caractériser les sentiments favorables à l’apparition de l’effet placebo.  Ils rencontrent cependant de nombreuses contradictions dans ces recherches, par ex. que les personnes très suggestionnables sont de  bons répondeurs, mais également les personnes très sceptiques.  Les recherches les plus récentes, moins dans le domaine du placebo que dans celui du stress, s’orientent cependant vers un autre concept : celui du contrôle que le sujet croit exercer sur la situation et sur lui-même.  Le placebo efficace serait celui qui renforce ce sentiment subjectif de contrôle.

Or ceci rejoint la thématique défendue par beaucoup d’auteurs « symbolistes », et en particulier par Brody.  Ce dernier auteur pense avoir pu montrer que ce qui déclenche l’effet placebo, c’est le sentiment éprouvé par le sujet de gagner, grâce au « médicament », une maîtrise accrue sur ces symptômes, sur lui-même, et sur sa destinée.  Mais ici la notion de contrôle va plus loin.  Elle rejoint la question du statut de la conscience réflexive : comme l’instance par laquelle, au moyen de son investissement du langage, le sujet se donne un discours sur le monde et sur lui-même, et par là, la possibilité, et la conviction, d’en acquérir la maîtrise et de s’ériger ainsi comme sujet.

Nous terminerons sur cette hypothèse.  C’est en effet celle que nous suggère nécessairement un modèle construit en logique circulaire autoréférentielle.  Le cerveau doit y être conçu comme tendu vers la réalisation de son point d’équilibre des circulations d’influx, c’est-à-dire vers la constitution d’un champ sensorimoteur unitaire dont l’harmonie est définie par lui-même, en termes de plaisir subjectif.  En relais de cette fonction des images mentales, le champ de la parole, donc de la conscience réflexive, tendrait à se donner un discours d’automaîtrise sur ces images, de manière à devenir maître des critères de son propre plaisir.  Nous pensons qu’une thématique de cet ordre permet de rendre compte à la fois des ressemblances et des différences constatées entre les niveaux des réponses animales et des réponses humaines.  Elle s’accorde de près aux recherches cliniques les plus récentes, en particulier sur les effets physiologiques des placebos.  De nombreuses recherches deviennent ainsi possibles, et nécessaires, pour affiner ou infirmer ces propositions.