Académie royale de Médecine de Belgique

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Discussion du rapport de la Commission permanente médico-sociale relatif à la préparation des médecins à leur rôle préventif et social

M. R. Sand, Rapporteur([1])

Texte du rapport.

            L’Académie a reçu communication du rapport rédigé par le Comité d’Experts pour la formation professionnelle et technique du personnel médical et auxiliaire qui a délibéré à Genève du 6 au 10 février 1950, sous les auspices de l’Organisation Mondiale de la Santé[2]. Par une résolution votée le 19 mai 1950, la Troisième Assemblée Mondiale de la Santé, réunie à Rome, s’est « associée aux vues exprimées par le Comité au sujet de l’importance des facteurs sociologique et préventif dans la formation professionnelle et technique du personnel sanitaire ».

            Ce ne sont pas là, à vrai dire, des préoccupations nouvelles dans notre pays. En 1865, Armand-Joseph Meynne publiait la Topographie médicale de la Belgique, ouvrage tout imprégné de médecine sociale. Plus récemment, Ernest Malvoz, Martin Herman, Octave Gengou – nous ne citerons pas les titulaires actuels des chaires d’hygiène – se consacraient à l’hygiène sociale. L’Association belge de Médecine sociale était créée en 1912. Les étudiants étaient appelés à suivre les consultations prénatales et les consultations des nourissons. Des cours facultatifs de médecine du travail, de médecine sociale, d’hygiène mentale, étaient donnés dans nos universités. Une chaire de médecine sociale, dont l’enseignement est sanctionné par un examen obligatoire, était ouverte en 1945 à l’Université de Bruxelles.

 

Parallèlement, médecins, philanthropes, employeurs, travailleurs, pouvoirs publics, multipliaient leurs créations : œuvres de la maternité, de l’enfance et de la jeunesse, œuvres de la tuberculose, du péril vénérien, du cancer, de l’alcoolisme, de l’hygiène mentale : œuvres et institutions du logement, de l’alimentation, de l’éducation physique ; écoles d’infirmières ; services d’infirmières et d’infirmières visiteuses ; dispensaires et Centres de Santé ; services médicaux des entreprises et des mutualités ; développement des services sanitaires de l’Etat, des provinces et des communes ; législation et réglementation prescrivant les mesures d’hygiène et de sécurité à appliquer dans l’industrie, organisant la réparation des dommages causés par les accidents du travail et les maladies professionnelles, la sécurité sociale, l’inspection médicale scolaire, l’examen médical des travailleurs, l’orientation et la rééducation professionnelles.

            Ces créations, cette législation imposent au médecin des devoirs nouveaux ou au moins considérablement étendus. Il doit non seulement connaître les institutions et les prescriptions légales, mais en comprendre la raison d’être, le sens, la portée. Il doit se rendre compte de ce que représente le fardeau de la maladie dans le budget familial. Il doit se préoccuper tant de l’état latent de la maladie que des déficiences qu’entraîne la convalescence, ainsi que de la rééducation fonctionnelle et des possibilités de reclassement social (Au cours de déontologie médicale donné à l’Université de Bruxelles par le Prof. Fernand Heger, l’attention des étudiants a été appelée sur leur mission sociale dès 1928). Alors qu’il s’est exercé à peu près exclusivement au diagnostic et au traitement des états morbides, on lui demande aussi d’apprécier la condition physique et mentale des écoliers, de déterminer si tel adolescent est apte ou inapte à telle occupation, de dépister les maladies professionnelles, de veiller sur la santé et la carrière de tout un personnel, de collaborer au fonctionnement de l’assistance publique, de la sécurité sociale, de la protection maternelle et infantile, de la lutte contre les fléaux sociaux.

            Sans doute, le médecin qui veut se spécialiser dans l’un de ces domaines a-t-il la ressource de faire un an d’études théoriques et pratiques complémentaires, couronnées par le diplôme de médecin hygiéniste.

            Mais c’est à l’ensemble du corps médical que le législateur et les œuvres confient la plupart des tâches médico-sociales. Et cette législation, ces œuvres n’atteindront leur plein rendement que si les étudiants sont formés à la mission sociale et préventive qu’ils devront remplir, une fois entrés dans la pratique.

            Examinons les divers moyens employés à cet effet par les universités étrangères.

1.   – La transformation de l’enseignement de l’hygiène, dont le caractère préventif et social s’accentue au point que la chaire d’hygiène devient la chaire de médecine sociale et d’hygiène ou même de médecine sociale tout court (aux Etats-Unis, on dit plutôt médecine préventive). Ces chaires sont établies en Grande-Bretagne, en France, aux Pays-Bas, en Tchécoslovaquie, en Yougoslavie, en Roumanie, aux Etats-Unis, dans les Dominions britanniques, au Mexique, au Pérou, au Chili, en Chine, au Japon.

L’enseignement de la médecine sociale, comme celui de l’hygiène, comporte des visites d’institutions, parfois même des stages, un externat dans les œuvres et les services médico-sociaux.

2.   – La pénétration des facteurs sociaux dans l’enseignement clinique. Dès 1870, Guido Baccelli, l’une des lumières de la médecine, de l’enseignement et de la vie publique en Italie, expose dans ses cliniques les éléments sociaux de la maladie et du traitement. Au tournant du siècle, Louis Landouzy fait de même à Paris. A l’Université Harvard, Richard C. Cabot institue le service social à l’hôpital et inaugure les cliniques médico-sociales, qui se sont imposées dans la majorité des écoles de médecine américaines, tant en ce qui concerne la médecine interne que la chirurgie, l’obstétrique et la gynécologie, la pédiatrie, la psychiatrie, la physiologie, la vénéréologie, l’ophtalmologie (De 1938 à 1940, des cliniques médico-sociale facultatives ont été données à l’Hôpital universitaire St-Pierre, à Bruxelles, par le Professeur Paul Govaerts pour la partie clinique et le professeur René Sand pour la partie médico-sociale). En Grande-Bretagne, afin de marquer la prépondérance accordée aux facteurs préventifs, psychologiques et sociaux, les chaires de pédiatrie sont désignées sous le nom de chaires de la santé de l’enfant (Child Health ou Child Life and Health).

Dans les années 1890, l’illustre William Osler envoyait les étudiants au domicile des tuberculeux traités à la consultation externe de l’hôpital de Baltimore. A Gênes, Luigi Devoto agissait de la même manière dans le service de son maître Maragliano. A New-York, Adolf Meyer appliquait cette façon de faire à la psychiatrie. Dans plus de 40 écoles de médecine américaines et dans diverses écoles britanniques, chaque étudiant est tenu d’observer à domicile un malade ou une famille, et de rédiger son observation médico-sociale (Le cours de médecine sociale à l’Université de Bruxelles comporte la même obligation pour chacun des étudiants du 3ème doctorat), discutée dans un séminaire qui réunit les professeurs de clinique, le professeur de médecine préventive, la directrice du service social de l’hôpital.

3.   – La création de chaires et d’instituts de médecine du travail, dont le premier en date est la « Clinica del Lavoro » ouverte à Milan par Luigi Devoto (1910). Tous les pays possèdent maintenant ces chaires et ces instituts. On n’y enseigne pas seulement la pathologie du travail, mais aussi la physiologie, la psychologie, l’hygiène, la sécurité, la législation du travail. En Grande-Bretagne, les chaires de médecine du travail portent le nom de chaire de santé des travailleurs (Occupational Health).

4.   – Enfin, l’idée se répand que médecine préventive, médecine sociale, médecine du travail et hygiène doivent former un curriculum continu, parallèle au curriculum de médecine curative. L’étudiant doit voir plus loin que le laboratoire et l’hôpital, où le malade est dépouillé de ses relations familiales, de ses activités professionnelles, de ses problèmes économiques. Il doit, au-delà de la maladie, se préoccuper de la santé. Pour lui inculquer ces vues élargies, on lui donne, dès la fin de ce que nous appelons en Belgique la candidature, ou dès le début de ce que nous nommons les études de doctorat, quelques leçons sur le rôle social, économique, psychologique de la médecine, ainsi que sur la statistique ; puis viennent, d’année en année, les cliniques médico-sociales, les cours d’hygiène de médecine du travail, de médecine sociale, avec leurs exercices pratiques, leurs stages, l’observation médico-sociale de divers cas.

L’adoption de ce curriculum continu a été recommandée dès 1938 par le Dr J. G. Fitzgerald, qui se fondait sur une enquête conduite en Amérique et en Europe avec l’appui de la Fondation Rockefeller (J. G. Fitzgerald. Undergraduate Instruction in Preventive Medicine. (Journal of the American Medical Association, 23 avril 1938, t. CX, pp. 1321-1326.). Des conclusions identiques ressortent d’une enquête par questionnaire entreprise aux Etats-Unis en 1941 (Hugh R. Leavell. Teaching Preventive Medicine to Students, New York, Commonwealth Fund, 1941), du rapport du Comité de l’Association des Ecoles américaines de Médecine (Harry S. Mustard. Final Report of the Committee on the Teaching of Preventive Medicine and Public Health. (Journal of the Association of American Medical College, mai 1945)), des débats de la Conférence d’Ann Arbor en 1946 (Proceedings of the Conference on Preventive Medicine and Health Economics, Ann Arbor, sept. 30 octobre 4, 1946), du rapport publié en 1948 par le Comité mixte de l’Association des Ecoles américaines de Médecine et de l’Association américaine des Travailleurs sociaux (Widening Horizons in Medical Education, New York, The Commonwealth Fund, 1948), comme du rapport (1943) du Comité de Médecine sociale et préventive du « Royal College of Physicians » (Royal College of Physicians of London, Social and Preventive Medicine Committee. Interim Report (n°5). Londres, 1943. Second Interim Report, 1945. Third Interim Report, 1946), du rapport (1944) de la Commission interministérielle de l’Enseignement medical en Grande-Bretagne (Appelé du nom de son président le Goodenough Committee. Sir William Goodenough, Report of the Interdepartmental Committee on Medical Schools. Londres, 1944. En 1947, le General Medical Council a recommandé que le cours d’hygiène soit transformé en un cours de médecine sociale et d’hygiène publique, comprenant aussi la médeicne préventive), du rapport de l’Association médicale britannique (The Training of a Doctor, Report of the Medical Curriculum Committee of the British Medical Association. Londres, Butterworth, 1948, qui présente cet intérêt particulier d’avoir été rédigé sur le témoignage et d’après les avis des médecins praticiens. Citons encore deux ouvrages parus aux Etats-Unis en 1946, l’un du doyen de la Faculté de Médecine de l’Université de Washington (Raymond B. ALLEN, Medical Education and the Changing Order. New-York, The Commonwealth Fund, 1946), l’autre d’un historien et philosophe de la médecine que ses  études ont amené d’Europe aux Etats-Unis, puis au Canada, en Asie, en Afrique (Henry E. SIGERIST. The University at the Crossroads. New-York, Schuman, 1946). Le premier écrit : « Les études médicales doivent embrasser la vie sous tous ses aspects physiques, psychologiques et sociaux ». Le second déclare : « La barrière qui sépare la médecine préventive de la médecine curative doit être abattue. Ce n’est pas en ajoutant quelques cours au programme qu’on y parviendra, c’est en adoptant une nouvelle attitude, en intéressant l’étudiant à la santé, et non pas seulement à la maladie (Déjà l’Organisation d’Hygiène de la Société des Nations avait abordé ce sujet. On lira avec profit, dans le Bulletin de cette Organisation, les articles de Sir George Newman, de C. Harmel, J. Jadassollen, C. Prausnitz et M. Taute, de G. Roussy, de J. Tandler et d’Etienne Burnet (1932 et 1933)).

C’est exactement la conclusion du Comité de l’Organisation Mondiale de la Santé :

« Le Comité… a estimé qu’une place plus importante devrait être réservée à la médecine préventive et sociale. Il a insisté sur le principe suivant lequel il n’est pas possible de donner, à cet égard, une formation efficace en une seule série de cours ; il s’agit d’un enseignement qui doit pénétrer l’ensemble des études pendant toute leur durée. Le Comité ne désire pas spécifier d’une manière trop stricte les méthodes qui permettraient le mieux d’atteindre ce but, mais il propose que, au cours de l’enseignement préclinique, un exposé général sur la signification et la portée de la médecine préventive et sociale soit présenté aux étudiants, et que ceux-ci reçoivent, pendant chacune des années de leur formation clinique, un enseignement spécial sur les divers aspects de la question. En outre, il a été décidé que rien ne devrait être négligé pour pénétrer tout l’enseignement clinique de la notion de prophylaxie et, plus particulièrement, pour donner aux étudiants des connaissances pratiques concernant les aspects sociaux de la maladie…L’essentiel est que le professeur aborde le sujet de la manière appropriée et que le corps enseignant possède un collaborateur spécialisé dans les questions sociales et capable de développer les aspects pratiques de l’enseignement… Le Comité a donc préconisé, en termes généraux, que l’on rétablisse l’équilibre dans l’enseignement de la médecine et des soins infirmiers, de façon à accorder plus de place aux aspects sociaux de la santé et de la maladie ; il a insisté, en outre, sur le fait que l’étudiant en médecine devrait être mis en contact direct avec des malades se trouvant dans leur foyer et dans leur milieu professionnel.

» L’attention du Comité a été attirée sur le danger qu’il y a à vouloir enseigner aux étudiants en médecine et aux élèves infirmières trop de choses en trop peu de temps ; il ne reste plus alors aux intéressés les loisirs nécessaires à l’étude de la vie, à la réflexion ou à la lecture. »

C’est une question qui n’a pas été perdue de vue dans la plupart des Universités belges, spécialement dans les enseignements cliniques et dans ceux qui touchent aux problèmes de l’hygiène.

Sans vouloir formuler de recommandations détaillées à ce sujet, la Commission de l’Académie estime que l’évolution de la science et de la pratique médicales, comme celle de la législation et des institutions conduisent à réserver, dans la formation des médecins et du personnel auxiliaire, une place de plus en plus importante aux éléments préventifs et sociaux sur lesquels il est possible d’appeler l’attention des étudiants dans la plupart des leçons et des stages.

***

M. le Président. – Je déclare ouverte la discussion du rapport de la Commission permanente médico-sociale relatif à la préparation des médecins à leur rôle préventif et social.

Vous avez reçu le texte qui a été rédigé par M. Sand. Quelqu’un désire-t-il prendre la parole sur ce rapport ?

Votre silence implique votre accord sur le rapport, qui sera publié dans notre Bulletin ; je vous demande cependant de vous prononcer spécialement sur le dernier alinéa, ainsi conçu :

« Sans vouloir formuler de recommandations détaillées à ce sujet, la Commission de l’Académie estime que l’évolution de la science et de la pratique médicales, comme celle de la législation et des institutions conduisent à réserver, dans la formation des médecins et du personnel auxiliaire, une place de plus en plus importante aux éléments préventifs et sociaux sur lesquels il est possible d’appeler l’attention des étudiants dans la plupart des leçons et des stages. »

Y a-t-il opposition à l’adoption de ce texte ?

Puisque aucune observation n’est formulée, je déclare que l’Académie fait siennes les conclusions du rapport.

Séance du 31 mars 1951.

 

Séance du 31 mars 1951.

 


[1] La Commission est composée de MM. J. Bordet, R. Bruynoghe, E. Renaux, F. Heger-Gilbert, C. Heymans et J. Roskam. Y a été adjoint pour l’examen de la question faisant l’objet du rapport M. R. Sand, auteur de la proposition visant cette question.

 

[2] Organisation Mondiale de la Santé. Série de rapports techniques n°22. Comité d’experts pour la formation professionnelle et technique du personnel médical et auxiliaire. Genève, décembre 1950.