Académie royale de Médecine de Belgique

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Rapport sur la lutte contre le tabac

Rapport présenté par la Commission mixte de la politique de santé (*) et approuvé à l’unanimité par la Compagnie

            A en croire les quotidiens belges, notre Ministère de la Santé publique aurait obtenu, de la Fédération belgo-luxembourgeoise des Industries du Tabac, l’application prochaine de trois mesures de sauvegarde contre les méfaits du tabagisme, savoir :

1)  L’apposition, chez les marchands de tabac, d’affichettes dénonçant la nocivité de la cigarette ; 2) une plus grande discrétion dans la publicité pour les cigarettes ; 3) l’engagement de ne plus installer de nouveaux distributeurs automatiques de cigarettes.

            S’il en est ainsi, c’est que les autorités responsables reconnaissent le danger de l’usage régulier et excessif du tabac, plus spécialement (mais non exclusivement !) de la cigarette.

            Pour être pleinement édifié sur son importance, il n’est que de consulter : 1) la publication n°1103 de l’U.S. Department of Health Education and Welfare due à la collaboration de 190 professeurs  d’université de disciplines variées, et reprenant déjà en 1964 plus de 800 références bibliographiques concernant les effets du tabac sur la santé ; 2) les enquêtes effectuées sur près de 41.000 médecins et 54.000 ouvriers d’usine, respectivement par R. Doll et Sir Austin Bradford Hill (Brit. Med. J., 1, 1399 et 1460, 1964) et par G.Z. Prett et B. Benjamin (Brit. Med. J., 3, 82, 1968) ; enfin 3) le récent rapport (octobre 1971) rédigé pour le Comité belge de l’Institut de la Vie par M.J. Lefèvre, médecin hygiéniste et toxicologie attaché à la Société Solvay.

            On y verra que longue est la liste des affections incontestablement provoquées, au moins à titre de facteur adjuvant, par le tabagisme sous toutes ses formes. Elles vont du cancer des lèvres, de la langue, du larynx, surtout -  grâce à la cigarette – des bronches et du poumon, ainsi que de l’infarctus du myocarde, à toute une gamme d’états morbides variés où se côtoient notamment la bronchite chronique avec ses risques d’emphysème pulmonaire et d’insuffisance cardiaque subséquence. L’artériosclérose, la thrombo-angéite oblitérante, l’amblyopie nicotinique et bien d’autres.

            Citons, pour illustrer la nocivité de la cigarette, quelques chiffres tirés de l’enquête de R. Doll et Sir Austin Bradford Hill.

            La mortalité des quelque 40.000 médecins britanniques suivis par ces auteurs pendant 10 années consécutives excéda la mortalité des non-fumeurs de 19% chez les fumeurs de cigarettes ayant abandonné leur funeste habitude en cours d’enquête, de 35% chez ceux qui persévérèrent, de 1% seulement chez les fumeurs de cigares.

            D’autre part, la fréquence du cancer broncho-pulmonaire, toujours chez les médecins objets de cette enquête, fut de :

0,07% pour les non-fumeurs ;

0,57% pour les fumeurs de 1 à 14 cigarettes par jour ;

1,39% pour les fumeurs de 14 à 24 cigarettes par jour ;

2,27% pour les fumeurs de 25 cigarettes et plus par jour.

            Ces quelques faits expliquent pourquoi, après avoir consulté quatre collègues particulièrement compétents – britannique, américain, norvégien et suédois – le Docteur M.G. Candau, directeur général de l’Organisation mondiale de la Santé (O.M.S.), a estimé devoir présenter, à la XXIIIe session de cette si importante institution internationale, un rapport, rédigé par C.M. Fletcher et D. Horn, sur le péril tabagique et sur la lutte à entreprendre pour le conjurer. D’où le très intéressant article « Alerte au tabac » paru dans le numéro d’octobre dernier de la Chronique de l’O.M.S. (25, 82, 1971) et exposant ce que devrait être l’organisation d’un programme de lutte contre l’usage du tabac, cette « tache nouvelle et redoutable » à laquelle la médecine préventive se trouve confrontée.

            Un coup d’œil jeté sur cet article montre combien les mesures envisagées chez nous pour restreindre l’usage du tabac sont dérisoires, alors que le péril tabagique, s’y présente sous un jour particulièrement inquiétant.

            Uniforme, la T.V.A. sur le tabac, qu’il s’agisse de tabac de pipe, de cigarillos ou de cigarettes, celles-ci tellement plus nuisibles (ce qui n’a pas empêché notre Commission des prix d’accroître préférentiellement, en mai dernier, le prix des cigares et des cigarillos), n’est, en effet, que de 6%, la plus faible qui puisse être prélevée, comme si le gouvernement souhaitait en accroître la vente, importante pourtant puisque le tabac figure dans l’index des prix à la consommation.

            Signalons, à ce propos, que l’achat des appareils scientifiques, acquis avec les maigres subsides consentis par nos fondations, est grevé, même s’il s’agit de recherches aussi désintéressées que la recherche médicale, d’une T.V.A. de 18%, l’Etat reprenant d’une main ce qu’il donne parcimonieusement de l’autre.

            Il nous faut, hélas, ajouter à ces tristes constatations que les troupes cantonnées en Allemagne peuvent acheter des cigarettes (et aussi, entre autres choses, du whisky !) au prix de revient, défalcation faite de toute espèce de taxe. Voudrait-on faire du prosélytisme parmi les jeunes en faveur du tabac, on ne pourrait trouver mieux que ce bradage officiel des prix au bénéfice ( ?) d’une population traumatisée par les conditions de son expatriation.

            Dans l’espoir d’aider les autorités responsables à arrêter, en accord avec tous les départements ministériels concernés, une politique de santé conforme à la gravité de la situation, nous joignons à ce rapport un aperçu des principales mesures préconisées par l’O.M.S. pour lutter contre le péril tabagique (annexe I), de celles aussi qu’ont adoptées les gouvernements étrangers désireux d’en préserver leurs populations (annexe II).

 Mais, avant de conclure, nous voudrions envisager deux importants aspects du problème qui n’ont pas ou guère été abordés dans les travaux qu’il nous a été donné de lire.

A.  – Le premier est d’ordre pécuniaire. Quel serait, chez nous, le bilan d’une lutte menée de façon efficace contre le tabac, et plus spécialement contre la cigarette ?

Le passif d’abord : nul doute que, indépendamment de la T.V.A., les taxes prélevées sur le tabac ne constituent une somme considérable de rentrées dont les caisses de l’Etat se verraient privées si, du jour au lendemain, nos concitoyens se mettaient – chose invraisemblable ? – à fumer beaucoup moins, auquel cas la prolongation de leur existence accroîtrait notamment le budget des pensions.

Inversement, la notable augmentation des taxes sur le tabac et en ordre principal sur les cigarettes, préconisées par l’O.M.S., pourrait dans une certaine mesure, compenser le déficit qui résulterait, pour les finances publiques, de la moindre consommation à quoi cette augmentation conduirait. Mais il importe surtout de noter que le gouffre croissant creusé dans le budget de l’Etat par notre système d’assurance maladie-invalidité serait, à la longue, en partie comblé par la suppression du remboursement de tant de prestations médicales – soins à domicile, consultations, hospitalisations, examens et analyses de toute espèce – prodiguées aux nombreuses victimes de leur tabagisme. A cet actif, il faut ajouter la diminution progressive du nombre des pensionnés pour affections d’origine  tabagique et le maintien au travail d’un nombre croissant de sujets appartenant souvent aux cadres et aux ouvriers qualifiés.

Qui sait si l’accès à des éléments valables de programmation et aux ordinateurs n’imposera pas une réponse catégorique au problème que soulève peut-être pour nos gouvernants le côté pécuniaire de la lutte antitabagique. Au médecin – même fumeur – qui a vécu les drames individuels et familiaux causés surtout par la cigarette, le problème n’est pas d’argent, mais de conscience. Puisse le praticien être aidé par les pouvoirs publics dans le colloque singulier qu’il entretient avec ses patients dans l’espoir de les maintenir en parfaite santé !

B.  – Un autre aspect de la lutte contre la cigarette doit retenir l’attention tant du médecin praticien que des pouvoirs publics. C’est l’intervention d’autres facteurs que les produits de sa combustion et sa teneur en nicotine dans le déterminisme des accidents qu’elle provoque. C’est, plus brièvement, ce qu’on a proposé d’appeler, de façon d’ailleurs très générale, le « pluralisme pathogénique », la « multi-causation » des états morbides. Considérons d’abord le rôle de la cigarette dans l’étiologie de l’infarctus du myocarde.

Au cours d’une étude comparative portant sur deux lots d’individus de même âge et de même situation socio-professionnelle, les uns sans symptômes cardiaques, les autres coronariens, A. Jouve et ses collaborateurs (Presse méd., 70, 317, 1962) ont mis en évidence, chez tous ces individus, 10 facteurs susceptibles d’intervenir dans la pathogénie de l’infarctus du myocarde, notamment, par ordre de fréquence dégressif : 1) l’hyperglycémie ; 2) le tabagisme (plus de 20 cigarettes par jour) ; 3) les névroses obsessionnelles (qui, sans doute, sont assimilables au stress) ; 4) l’hérédité ; 5) l’obésité ; 6) l’hyperuricémie ; 7) l’hypercholestérolémie ; 8) la maladie hypertensive.

Il découle de cette comparaison qu’aucun de ces facteurs n’est susceptible, à soi seul, d’engendrer une cardiopathie ischémique. Par contre, l’association de 3 à 7 de ces facteurs paraît bien constituer, à l’heure actuelle, l’indication la plus sûre pour évaluer le risque de maladie coronarienne.

Ce pluralisme pathogénique pourrait heureusement inspirer le médecin dans les conseils qu’il serait appelé à donner à ses patients pour éviter la manager’s disease. Mais il prend une importance sans doute plus grande encore, tant pour les pouvoirs publics que pour le praticien, quand le problème de la nocivité de la cigarette se pose sur le plan de l’écologie humaine.

Une étude de notre regretté Collègue J. Firket (Proc. Royal Soc. Med., 51, 347, 1958), portant sur le domicile, dans la région liégeoise, des patients atteints de cancer du poumon, lui a, en effet, révélé que le nombre des « maisons à cancer » est surtout grand dans les régions de la vallée mosane situées au nord-est de son bassin industriel et, en conséquence, exposées aux vents dominants du sud-ouest. Comme ceux-ci rabattent sur la ville une atmosphère polluée par des fumées chargées de suie et par des hydrocarbures cancérigènes provenant de tant d’usines, de foyers domestiques et de véhicules à moteurs de natures variées, on ne peut que conclure au pluralisme pathogénique des cancers pulmonaires ainsi répertoriés. De même, dans la cité même, la densité des maisons à cancer est particulièrement forte dans les rues joignant les voies ferrées et le long des cours d’eau où circulent des bateaux à moteur.

Depuis les observations de J. Firket ont été confirmées par des enquêtes similaires faites notamment en Grande-Bretagne, au Canada, en U.R.S.S. Point n’est besoin d’une étude comparative analogue à celle de Jouve et de ses collaborateurs chez des sujets, fumeurs ou non, exposés par exemple, en raison de leur métier, à des atmosphères également polluées, pour établir le rôle de la cigarette, elle-même facteur de pollution, parmi les autres facteurs de pollution atmosphérique.

Conclusion.

Au terme de ce rapport, il convient d’en dégager quelques directives générales, susceptibles d’inspirer avantageusement la lutte contre le tabagisme dans notre pays.

1.   Le rôle tant de simple adjuvant que, d’autres fois, de facteur déterminant apparemment unique joué par la cigarette dans la pathogénie d’un nombre considérable d’états morbides ainsi que dans la réduction de la longévité humaine, impose aux autorités responsables de mettre tout en œuvre pour en diminuer fortement la consommation.

2.   La campagne à mener à cette fin implique la collaboration des différents départements ministériels concernés. Elle devrait consister en une information intelligente du public lui révélant, directement et par le biais des mesures prises, le risque qu’entraîne l’usage du tabac pour la santé et le conduisant, enfin, à ce sujet, des décisions mûrement réfléchies.

3.   Utile lorsqu’elle s’adresse à des adultes ayant déjà pris l’habitude de fumer, le rendement de cette campagne sera surtout intéressant si elle détourne enfants et adolescents du tabac et surtout de la cigarette.

4.    De toute façon, la lutte contre le péril tabagique doit s’inscrire dans une campagne menée contre ces deux fléaux de la vie moderne dans les pays dits évolués : la pollution dans l’atmosphère et les stress.

Cette dernière recommandation, qui s’ajoute à celles qu’a formulées l’O.M.S. avec tant de sagacité, situe les populations qui devraient être préférentiellement, mais non exclusivement, touchés par la lutte contre le tabagisme.

ANNEXE I.

            Les autorités responsables de l’état sanitaire de notre pays liront avec avantage l’article « Alerte au tabac » mentionné dans le corps de notre rapport et où les démarches et difficultés de la lutte contre le tabac, surtout contre la cigarette, sont clairement exposées. Nous en résumons ci-dessous l’essentiel.

            Il se dégage de cet article qu’un des premiers buts à atteindre est de sensibiliser l’opinion publique grâce à la collaboration des pouvoirs publics, des professionnels de la santé et du corps enseignant.

A.  – Les pouvoirs publics pourraient avec avantage exiger l’impression, sur chaque paquet de cigarettes, d’un avertissement relatif au danger que l’usage de celles-ci comporte, voire l’inclusion dans ces paquets d’une carte mentionnant les règles à suivre pour diminuer le risque encouru, et notamment : 1) la réduction de la consommation quotidienne ; 2) l’abstention de l’inhalation de la fumée ; 3) la nécessité de retirer la cigarette de la bouche entre les bouffées et de réduire le nombre de celles-ci.

D’autres mesures devraient être également édictées par les autorités responsables, à savoir : 1) la restriction de l’usage du tabac dans les lieux publics et les transports en commun (pourquoi si peu de compartiments non-fumeurs dans nos voitures de la S.N.C.B. et leur si fréquente localisation sur les boggies ?) ; 2) une majoration des taxes frappant préférentiellement les cigarettes, de beaucoup le plus nocif conditionnement du tabac) ; 3) une limitation réelle de la publicité en faveur des cigarettes, « l’objectif ultime étant de la supprimer complétement ! »

B.  – Les observations scientifiques concernant les effets du tabac sur la santé devraient être diffusées avec objectivité et persévérance parmi le personnel sanitaire du royaume : médecins, étudiants en médecine, infirmières, assistantes sociales, etc.

Il va de soi que l’usage du tabac devrait être découragé, voire interdit, dans les hôpitaux et cliniques, polycliniques, cabinets de médecins, etc. (on a vu des malades alités fumer dans des salles communes de tuberculeux, des infirmières et des étudiants accompagner des tours de salles, la cigarette aux lèvres !).

Les autorités et organisations sanitaires de notre pays devraient s’employer à convaincre les gens du péril tabagique avec l’aide des administrations publiques, des forces armées, des personnalités responsables de l’hygiène des usines et autres lieux de travail des associations religieuses, sportives ou scoutes, etc.

Il serait enfin souhaitable de mettre en place des services de consultations antitabac dans les hôpitaux et policliniques.

C.  – Faut-il ajouter à ce programme de lutte contre l’usage du tabac la suppression de cette déplorable propagande indirecte – dont l’O.M.S. ne se doute vraisemblablement pas – inconsciemment organisée par nos autorités militaires auprès de nos recrues casernées en Allemagne et que nous avons dénoncée dans le corps de notre rapport ?

ANNEXE II.

            Aux Etats-Unis d’Amérique, une loi précise que tout paquet de cigarettes destiné à la vente ou à la distribution dans les Etats fédérés et leurs territoires extérieurs, doit porter, de façon très évidente, la mention : « Warning : the Surgeon General has determined that cigarette smoking is dangerous to your health ». Elle ajoute qu’aucune réclame en faveur des cigarettes ne peut être faite à la radiodiffusion ni à la télévision.

            Toute infraction à ces dispositions légales fait l’objet d’une amende pouvant atteindre 100.000 dollars. Sont toutefois exempts de l’avertissement les paquets de cigarettes destinés à l’exportation, exception faite de ceux devant être vendus ou distribués aux forces armées américaines stationnées à l’étranger !

            Par ailleurs, une loi canadienne déclare, toutefois avec certaines réserves, que nul ne peut promouvoir la vente d’un « produit à cigarettes ». Elle stipule que la fumée des cigarettes ou du tabac à cigarettes mis en vente ne peut contenir une quantité de nicotine, de goudron ou d’un autre composant, supérieure à un maximum prescrit et exige, enfin, que l’emballage des cigarettes ou du tabac à cigarettes porte, outre l’indication de la teneur en nicotine, goudron et autre composant, le texte suivant, en anglais et en français :  « Mise en garde : Néfaste à la santé. Le danger croît avec l’usage. N’aspirez pas ».

            Suivant les cas et délits, les infractions à ces instructions exposent à des sanctions allant d’une amende de 1.000 dollars, d’un emprisonnement de 6 mois, ou, à la fois, de l’une et l’autre de ces peines, à une amende de 100.000 dollars, à un emprisonnement de 5 ans, voire à l’un et l’autre de ces châtiments (sic).

            Même des pays moins évolués, telle la république de Singapour, ont jugé bon de prendre des mesures législatives contre le péril tabagique. C’est ainsi qu’il y est interdit, depuis 1970, de faire aucune réclame que ce soit en faveur de l’usage du tabac, tout manquement à ces dispositions législatives entraînant une amende n’excédant pas 2.000 dollars ou un emprisonnement pouvant atteindre 6 mois, voire l’une et l’autre de ces peines.

            Sans préciser les modalités des dispositions prises dans différents pays contre le tabagisme, les Docteurs C.M. Fletcher et D. Horn ont, dans leur rapport à la XXIIIe Assemblée mondiale de la Santé (Chronique de l’O.M.S., 24, 278, 1970), énuméré les nations où la publicité en faveur du tabac, surtout par la radiodiffusion et la télévision, était, à l’époque, sujette à des mesures restrictives bien précises, et c’était, outre celles que nous avons citées, l’Italie, la Suisse, la Tchécoslovaquie, la Norvège, le Danemark, la Suède, la Finlande, le Royaume-Uni, la République argentine, l’Islande, la République fédérale allemande, la France, l’Irlande.

            De l’avis des consultants de l’O.M.S., « l’effet le plus important d’une limitation ou d’une suppression de la publicité en faveur des cigarettes est probablement que, manifestant la préoccupation de la société pour la santé de la population, elle tend à réduire l’approbation sociale dont bénéfice l’usage du tabac ». Mais, très judicieusement, ils ajoutent que « pour que les mesures restrictives aient une influence sur la décision des adolescents à l’égard du tabac, il est indispensable qu’elles s’accompagnent de programmes efficaces d’éducation sanitaire destinés aux jeunes et d’une diminution visible de l’usage du tabac chez les adultes sur qui la jeunesse prend exemple : parents, travailleurs sanitaires, enseignants et « idoles » populaires ».

Discussion.

            M. Roskam a d’abord rappelé comment la Commission mixte avait organisé son travail. Elle a décidé de consacrer trois rapports ultérieurs à la prévention de la tuberculose (M. Millet), de la carie dentaire (M. Verdonk) et de la tosoplasmose (M. François). Elle s’est surtout occupée jusqu’ici de la prévention du tabac et du péril tabagique. Le rapport qui a été distribué à notre Compagnie sera, d’autre part, traduit en néerlandais et soumis à la K.A.V.G.

            M. P. Dustin, s’exprimant en tant que pathologiste, approuve le rapport et en félicite M. Roskam. Il commente les chances de succès que peut avoir la suppression de la publicité et signale la solution qui a été récemment proposée par une Commission scientifique. Il s’agirait, en somme, de contourner l’obstacle en créant une cigarette contenant beaucoup moins ou pas  de nicotine et de corps cancérigènes. Ce serait une concession aux raisons psychiques souvent discutées qui semblent être à la base de l’habitude de fumer.

             M. Millet confirme son approbation, étant donné qu’il a participé à l’examen du rapport. Il soulève cependant la question de savoir pourquoi on fume et discute dans quelle mesure cette habitude conduit à la dépendance. Les discussions qui ont eu lieu au sein de l’O.M.S. ont conduit à distinguer une dépendance physique qui a des caractères concrets et une dépendance psychique, moins aisée à définir. La première ne paraît pas être établie pour le tabac, mais la seconde semble exister. Aussi M. Millet propose-t-il qu’un psychiatre ou un psychologue nous fasse rapport sur la place qu’occupent les tabacs dans la série des drogues. Il rappelle, à ce sujet, que, dans divers pays, certains préconisent que l’usage du haschich (marijuana) soit autorisé autant que le tabac parce qu’on n’a pas reconnu, pour ce toxique, une authentique dépendance.

            M. Millet conclut qu’il nous a fallu quatre à cinq siècles pour nous apercevoir que le tabac est notamment un facteur de l’éclosion des cancers bronchiques et pulmonaires, ce qui est son danger le plus précis. Il ajoute qu’il se pourrait qu’il en soit de même pour le chanvre indien et qu’il soit donc vraiment dangereux d’autoriser l’usage de celui-ci.

            M. Titeca, Président, enchaîne avec les remarques précédentes pour souligner que si un toxique n’entraîne pas le syndrome de sevrage qui est caractéristique de la dépendance, cela n’implique pas que son usage n’ait pas des inconvénients lointains qui sont loin d’être négligeables. C’est probablement le cas pour le chanvre indien. S’il est exact qu’il ne comporterait pas de syndrome de sevrage, il est peu vraisemblable que les hallucinations qu’il provoque et tout le cortège d’impressions liées à l’illusion d’un paradis artificiel n’aient pas les conséquences redoutables pour la santé mentale des individus subissant pareille intoxication.

            M. Roskam revient avec une pointe de scepticisme à l’égard de l’invention de cigarettes non toxiques dont a parlé M. Dustin. Evoquant son cas personnel, il souligne le rôle que peut jouer un choc psychique pour détourner quelqu’un de l’habitude de fumer. Enfin, il souhaite que l’un de nos psychiatres nous fasse un jour un exposé sur le problème de la désintoxication et de ses relations, parfois affirmées, avec le suicide.

            M. Titeca, Président, exprime ses doutes quant à la réalité de tendance suicidaire qui résulterait, chez les alcooliques, de la désintoxication.

            M. Bourg se réjouit de l’effort réalisé par la Commission de M. Roskam. Il attire l’attention sur la difficulté d’obtenir que les femmes s’adonnant à la cigarette abandonnent cette habitude. Il insiste sur l’importance des inconvénients qui en résultent pour les femmes enceintes.

            M. Roskam envisage ensuite la procédure à suivre pour que le rapport maintenant élaboré ait son meilleur rendement. Il signale, à ce propos, des initiatives entreprises par la Croix-Rouge et la radio-télévision. Il évoque aussi la responsabilité que peut avoir le tabagisme dans les accidents d’angine de poitrine, et cela conformément au concept de multicausation envisagé par le Docteur Jouve.

            M. le Secrétaire perpétuel indique les voies qu’il compte suivre pour obtenir, avec le concours de la K.V.A.G., le meilleur rendement du travail accompli par la Commission.

            M. le Président remercie encore M. Roskam pour son courageux effort et émet le vœu que sa voix soit entendue.

 

Séance du 30 septembre 1972.

           

 

 




*Cette Commission était composée de MM. J. Roskam, J. François, M. Millet, P. Glorieux et F. Lavenne, ainsi que MM. P. De Mayer, G. Van Der Schueren et G. Verdonk pour la « Koninklijke Vlaamse Academie voor Geneeskunde ».