Académie royale de Médecine de Belgique

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AVIS DE LA COMMISSION CHARGEE DE FORMULER DES RECOMMANDATIONS EN MATIERE DE FORMATION DES SAGES-FEMMES ET DE PRESCRIPTION AUTONOME (avis 2008)

Deuxième avis approuvé par l’Académie royale de médecine de Belgique en sa séance du 26 janvier 2008.

AVIS DE LA COMMISSION CHARGEE DE FORMULER DES RECOMMANDATIONS EN MATIERE DE FORMATION DES SAGES-FEMMES ET DE PRESCRIPTION AUTONOME

Le Dr. D. Bayot, gynécologue, siégeant au Conseil National des sages-femmes depuis novembre 2006, a interrogé l’Académie de Médecine au sujet d’une réforme de la formation des sages-femmes.

L’Arrêté Royal du 01.02.1991 confère une large autonomie à la sage-femme. Depuis cet arrêté, une extension progressive des compétences a conféré aux sages-femmes, la surveillance autonome de la grossesse (tant qu'elle reste normale, depuis la consultation préconceptionnelle jusqu'aux trois premiers mois dans le post-partum).

Une Commission de l’Académie de Médecine présidée par le Professeur R. Lambotte et réunissant des experts obstétriciens et des représentants des sages-femmes avait, en 2005, formulé des recommandations précises en matière d’extension des compétences et de l’autonomie à leur accorder.

Le Ministre de la Santé a très largement tenu compte de ces recommandations et a défini, dans la loi du 13 décembre 2006, les nouvelles compétences des sages-femmes.

Le Dr. Bayot s’interroge sur les modalités actuelles d’organisation des connaissances théoriques complémentaires nécessaires à cet élargissement.

Il interroge l’Académie sur les propositions du Conseil National des sages-femmes. Il estime que, dans ce cas, leur formation devrait dépasser le cadre d'une formation professionnelle et se rapprocher de celui d'une licence universitaire à l'image de ce qui a été créé, il y a longtemps, pour les licenciés en science dentaire.

D’autre part, le Conseil national des sages-femmes a publié «une liste des médicaments que les sages-femmes sont habilitées à prescrire dans le cadre de leur activité : la surveillance de la grossesse normale, de l’accouchement eutocique et des trois mois de post-partum, ainsi que le contenu de la trousse d’urgence pour les sages-femmes qui exercent en dehors du milieu hospitalier et un manuel de recommandations pour la prescription des médicaments à l’usage des sages-femmes ».

L’avis de l’Académie de médecine est requis en ce domaine, par la loi du 13 décembre 2006 qui stipule : « Le Roi précise, après avis du Conseil fédéral des Sages femmes et de l'Académie royale de médecine, les prescriptions médicamenteuses qui peuvent être rédigées de manière autonome dans le cadre du suivi de la grossesse normale, de la pratique des accouchements eutociques et des soins aux nouveau-nés bien portants dans ou en dehors d'un hôpital. La prescription contraceptive est limitée aux trois mois qui suivent l'accouchement ».

Le bureau de l'Académie de Médecine a organisé une Commission afin de recueillir l'opinion des autorités universitaires obstétricales. Les avis des professeurs Y. Englert (ULB), C. Hubinont (UCL), Ch. Kirkpatrick (ULB), C. Donner (ULB), F. Debiève (UCL- GGOLFB), et A. Vokaer (ULB) ont été sollicités. L’avis du professeur J. Rigo (ULg), néonatologie a été obtenu pour les médications qui concernent le nouveau-né. Le professeur Foidart (ULg) présidait la Commission. L’avis de Madame A. Nizet, présidente du Conseil National Fédéral des sages-femmes francophones a été également obtenu.

AVIS DE LA COMMISSION

1) Le diagnostic de la grossesse et les prestations de consultations préconceptionnelles simples, pour une population a priori à bas risque doivent être accessibles à tous les prestataires de soins formés, en ce compris, les sages-femmes.

2) Le suivi du premier trimestre d’une grossesse normale, y compris les conseils diététiques, la prescription de vitamines, les recommandations d’hygiène de vie, et de prévention du CMV ou de la toxoplasmose, ainsi que la gestion des vomissements gravidiques modérés peuvent être assurés, notamment par les sages-femmes.

3) La gestion des grossesses compliquées (âge, gémellarité, diabète, hypertension, lupus, prééclampsie, antécédents obstétricaux et/ou médico-chirurgicaux pathologiques…) doit demeurer sous un contrôle médical spécialisé.

4) La pratique autonome de l’échographie obstétricale par une sage-femme ne peut être envisagée. En effet, la surveillance autonome de la grossesse normale, par la sage-femme repose notamment sur une définition échographique de la normalité, c’est-à-dire sur la vérification de l’absence d’anomalies morphologiques et/ou fonctionnelles détectables par ultra-sons. Elle fait appel à des connaissances médicales plus larges que la pratique obstétricale seule, dont la sage-femme ne dispose pas dans sa formation (Anatomie pelvienne, Embryologie, Tératologie, Doppler…).

5) Le dépistage échographique des grossesses multiples, uni choriales ou bi- choriales, des anomalies d’implantation (grossesse extra-utérine, mais aussi grossesses cervicales, isthmiques, cornuales…), des saignements intra abdominaux liés à une rupture tubaire nécessite une connaissance approfondie de l’échographie et de l’anatomie pelvienne et fœtale, ainsi qu’une maîtrise approfondie des techniques échographiques abdominales et endo-vaginales (2D, 3D, Doppler). Une formation limitée et théorique ne peut satisfaire aux critères d’exigence de qualité d’imagerie médicale. L’échographie « a minima » de qualité douteuse est à proscrire. Se pose en outre, le double problème de la formation requise pour juger du caractère "simple et banal" d'une situation donnée et de la responsabilité médico-légale de cette évaluation. Il est difficile de démarquer le "normal" du "pathologique" comme il est difficile de distinguer le "vrai" du "faux" dans la littérature scientifique sans être expert du sujet abordé. La problématique complexe du dépistage précoce (1er-2ème trimestre) des anomalies chromosomiques en est un exemple. Elle est basée sur des dosages biologiques et des mensurations échographiques.
La distinction autonome du normal versus pathologique est une démarche médicale qui requiert une connaissance précise des pathologies et de leurs traductions échographiques, ainsi qu’une expertise théorique et pratique des maladies gravidiques.

Une pratique limitée et accompagnée de l’échographie par les sages-femmes peut toutefois être envisagée à deux conditions :
- Dans le cadre d’une structure médicale permettant une supervision adéquate.
- Accès à une formation théorique et pratique via un certificat d’échographie.

L’utilisation autonome de l’échographie, par la sage-femme comme simple outil, peut être envisagée, après une formation adaptée, dans les seules situations suivantes :
- diagnostic de grossesse intra-utérine
- diagnostic de vitalité foetale
- diagnostic de présentation
- précision de la localisation placentaire

6) Les membres de la Commission estiment que le cursus actuel de formation des sages-femmes n'est pas adapté à la gestion des compétences élargies ni à la reconnaissance de leur responsabilité médico-légale, souhaitées par le Conseil National des sages-femmes. La Commission considère, comme le Conseil National des sages-femmes, que des formations complémentaires en génétique, embryologie, anatomie abdominale, pelvienne et fœtale, échographie clinique normale et pathologique, physiologie et physiopathologie de l’adaptation maternelle à la grossesse, pharmacologie générale et spéciale, tératologie et toxicologie, réanimation de la mère et du nouveau-né, allaitement … sont indispensables.

7) La Commission marque son accord sur les listes de « Médicaments indiqués dans le cadre de la grossesse normale, de médicaments nécessaires pendant le travail et la délivrance », (bien qu’il s’agisse d’une liste de médicaments potentiellement utiles mais non toujours nécessaires), et sur la liste de « Médicaments utilisés dans le post-partum ». Toutefois, les commentaires sur la prescription de progestérone doivent être amendés afin de rencontrer les données de la médecine basée sur les preuves. La progestérone est un médicament utile pour prévenir la survenue de contractions en cas de grossesse à risque (gémellarité par exemple). Elle est inefficace comme tocolytique lorsque les contractions sont présentes. Les circonstances de sa prescription judicieuse relèvent de la pathologie, non accessible aux sages-femmes.

8) En plus des médicaments destinés à la prescription usuelle en cours de grossesse normale, une liste de médicaments intitulés « Contenu de la trousse d’urgence pour les sages-femmes qui exercent en dehors du milieu hospitalier » comprend des perfusions diverses (bicarbonate de sodium, gluconate de sodium, (Le Conseil National des sages-femmes voulait sans doute mentionner, gluconate de calcium), sérum glucosé à 5 et 30%, de l’adrénaline intramusculaire, intraveineuse, et endotrachéale (300µg), pour la réanimation du nouveau-né, du misopristol et du carboprost destinés à traiter les hémorragies aiguës du post-partum. Finalement, la ritodrine est mentionnée afin de traiter les menaces d’accouchement prématuré ainsi que des corticoïdes destinés à prévenir les membranes hyalines en cas de menace d’accouchement prématuré.

Ces diverses médications s’écartent de la prescription de médications dans le cadre de grossesses normales et visent à la prévention et au traitement de pathologies. La Commission reconnaît l’intérêt de certains de ces médicaments d’urgence à domicile. Elle rappelle que la réanimation du nouveau-né ne consiste pas en une simple administration d’adrénaline mais en une gestion intégrée des fonctions cardio-respiratoires du nouveau-né. Cette réanimation nécessite une connaissance approfondie et une pratique régulière de l’intubation, du massage cardiaque, de la ventilation artificielle… La Commission regrette dès lors que ces pratiques ne soient pas enseignées aux sages-femmes. Elle considère que l’autorisation de ces médicaments d’urgence en dehors de cadre de bonne pratique clinique est un leurre potentiellement néfaste et recommande que leur utilisation soit assortie de formations cliniques adéquates.

Finalement, la prescription de médicaments destinés à traiter des pathologies telles que la prématurité et la menace de membranes hyalines, ne peut être autorisée car la surveillance et le traitement des grossesses pathologiques ne font pas partie de la pratique autonome de la sage-femme. Les médicaments proposés dans ce cadre ne doivent pas être prescrits dans une urgence telle que la patiente ne puisse être adressée à un service hospitalier.

CONCLUSIONS

Les exigences de compétence élargie et d’autonomie de la sage-femme pour exercer le suivi de la grossesse normale imposent une révision approfondie du cursus des études et une augmentation des formations théoriques et cliniques adaptées aux compétences souhaitées.

L’apprentissage cohérent de ces compétences suggère que la formation de la sage-femme dépasse le cadre d'une formation professionnelle courte et se rapproche de celui d'un master universitaire.

Les prescriptions médicamenteuses autonomes doivent mieux respecter le champ des compétences et ne pas viser aux traitements de grossesses pathologiques telles que les infections gravidiques et les menaces d’accouchement prématuré.

Après un échange de vues, la Compagnie a voté à l'unanimité des membres présents ledit rapport qui avait fait l'objet d'un premier avis élaboré et approuvé le 30 octobre 2004.

Voir aussi le premier  avis approuvé par l’Académie royale de médecine de Belgique en sa séance du 30 octobre 2004 sur l'exercice de la profession d'accoucheuse.