Académie royale de Médecine de Belgique

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Résumé de Jacques Brotchi

(Séance du 26 juin 2004)

L’ÉTAT ACTUEL DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TUMEURS INTRAMÉDULLAIRES.  EXPÉRIENCE DE 314 CAS   

par J. BROTCHI, membre titulaire.

Les travaux que nous menons depuis 1985 avec le Professeur Danielle Balériaux sur le diagnostic et le traitement des tumeurs intramédullaires (TIM) nous a permis d’acquérir une expérience unique en cette matière attirant de nombreux patients venant de l’étranger ce qui explique le nombre élevé de nos cas.  Actuellement notre expérience porte sur 314 patients, tandis que notre recrutement actuel est d’environ vingt nouveaux malades chaque année.  Nous avons coutume de distinguer deux grands groupes dont l’abord chirurgical est totalement différent : les gliomes (épendymomes, astrocytomes, gangliogliomes) et les tumeurs vasculaires.

Grâce aux progrès de l’imagerie préopératoire, de la neurophysiologie per-opératoires et de la technique opératoire, une TIM n’est plus inéluctablement une maladie incurable et invalidante.  Ouvrir une moelle épinière sous microscope est devenu une routine.  Malheureusement toutes les TIM ne sont pas résécables vu le caractère infiltrant de certaines d’entre elles parmi lesquelles figurent les astrocytomes et les gangliogliomes.  En effet, dans cette population, nous n’arrivons à pratiquer une exérèse complète que dans 40% des cas.  La radiothérapie et proscrite, excepté dans les tumeurs malignes.  Une nouvelle approche chimiothérapique semble prometteuse dans certaines de ces tumeurs infiltrantes.  Par contre, dans les épendymomes, le taux d’exérèse complète s’élève à 92%.  Les gliomes sont abordés via le raphé médian postérieur de la moelle en écartant les cordons postérieurs.  Cette chirurgie doit nécessairement se pratiquer dans un camp opératoire très propre car la distinction entre tumeur et tissu sain est basée sur une différence de texture et de coloration.  Les tumeurs vasculaires quant à elles, sont en général superficielles, sous-piales et nous les abordons directement en adaptant notre stratégie en fonction de leur localisation qui peut parfois être antérieure.  Elles ont toujours pu être enlevées en totalité excepté chez une patiente.  Notre mortalité opératoire est de sept cas (2,2%).  La morbidité est directement fonction de l’état neurologique préopératoire.  Le risque de séquelles opératoire est de 5% chez le patient neurologiquement indemne et de 20% chez celui qui a déjà un examen neurologique perturbé.  Aucun de nos patients opérés au stade paraplégique n’a récupéré.  Notre message est donc en faveur d’une approche chirurgicale méticuleuse, basée sur l’anatomie de la moelle épinière, dès l’apparition des premiers signes neurologiques.  Il n’y a aucun intérêt à attendre puisque la morbidité est directement proportionnelle aux déficits préopératoires.  Aujourd’hui, plus de la moitié des patients atteints de cette maladie grave peuvent être guéris par la chirurgie avec une qualité de vie remarquable.

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