Académie royale de Médecine de Belgique

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Homéopathie

Cet avis a été approuvé par
l’Académie Royale de Médecine de Belgique
en sa séance du 28 février 2009

1. Préambule

Les Drs Yves Faingnaert, Léon Scheepers, et Michel Van Wassenhoven, au nom du Comité directeur de l’Union Professionnelle Nationale Homéopathique de Belgique ont transmis à l’Académie Royale de Médecine de Belgique un document intitulé « Scientific Framework of Homeopathy – Evidence Based Homeopathy » issu du 63ème congrès de la Liga Medicorum Homeopathica Internationalia (LMHI) tenu en Belgique en mai 2008.

Les signataires demandent à l’Académie d’examiner ce document de manière objective « afin que tous les patients puissent bénéficier de tous les traitements qui peuvent leur être utiles ». Ils sollicitent un avis circonstancié en la matière.

En sa séance du 18 octobre 2008, le bureau de l’académie a créé une commission ad hoc en vue de réaliser l’étude du document afin de « se prononcer avant tout sur le sérieux scientifique de son contenu ». La commission était composée de T. Godfraind, A. Scheen et J.L. Vanherweghem.

Le 20 novembre 2008, les mêmes signataires du Comité Directeur de l’Union Professionnelle Nationale Homéopathique a fait joindre à leur dossier « afin de permettre une analyse encore plus actuelle de la situation » une publication sous presse intitulée « The conclusions on the effectiveness of homeopathy highly depend on the set of analyzed trials », par R. Lüdtke et A.L.B. Ruthen dans le Journal of Clinical Epidemiology (2008).

Le Bureau de l’Académie a également informé la commission ad hoc que les mêmes documents ont été soumis à la Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België.

Celle-ci a rendu son avis le 31 janvier 2009. L’annexe 1 au présent document en donne une traduction française.

La commission s’est réunie les 20 décembre 2008 et 31 janvier 2009 et a finalisé le rapport par courriers électroniques.

T. Godfraind a pris plus particulièrement en charge les aspects liés aux études relatives aux effets biologiques des « hautes dilutions », A. Scheen a pris en charge les aspects liés aux méta-analyses des études cliniques et J.L. Vanherweghem a pris en charge l’analyse du document soumis à l’académie et la rédaction générale du rapport.

2. Analyse du document :

« Scientific Framework of Homeopathy. Evidence Based Homeopathy”. Edité par Michel Van Wassenhoven au nom de la Liga Medicorum Homeopathica Internationalis (LMHI) et du secrétariat à la recherche de l’European Committee for Homeopathy (ECH) (2008).

2.1. Le résumé du document précise que son but est de considérer tous les aspects importants du cadre scientifique des pratiques homéopathiques, incluant les aspects éthiques, l’évaluation de la pratique quotidienne, et de rechercher les preuves scientifiques de chacun de ces aspects d’une manière objective. Le résumé affirme que les conclusions de cette approche sont claires : l’homéopathie doit rester dans le cadre de la pratique médicale et c’est même une nécessité pour la santé publique.

2.2. L’étude est divisée en 10 chapitres totalisant 58 pages.

L’introduction (chapitre I) rappelle a) les niveaux de preuves (de I à IV), b) qu’en Europe, des remèdes homéopathiques sont soumis à des procédures d’enregistrement garantissant leur qualité, c) qu’afin d’éviter les erreurs diagnostiques, l’homéopathie doit rester dans le cadre de la pratique médicale et d) qu’il est éthiquement obligatoire de permettre au patient le choix du traitement, et donc, que tous les médecins doivent être informés de toutes les approches médicales possibles.

Le chapitre II, première partie, situe le cadre général de l’homéopathie, notamment en soulignant la popularité des médecines alternatives(1) au niveau mondial (enquête de l’Organisation Mondiale de la Santé). Il décrit, en Europe, les systèmes de régulation législative des principales pratiques alternatives, dont l’homéopathie, et les dispositions des états européens relatives à l’enseignement de l’homéopathie. Celles-ci varient depuis les diplômes délivrés par des écoles privées jusqu’aux enseignements et diplômes délivrés par les universités, en ce compris des cliniques hospitalières d’homéopathie.

La 2ème partie du chapitre II se veut être une analyse des motifs des réserves généralement émises à l’encontre des pratiques alternatives et de l’homéopathie en particulier. Le document affirme que la résistance à l’intégration de l’homéopathie dans la pratique médicale est le fruit de deux groupes : a) le lobbying de l’industrie pharmaceutique qui protégerait ainsi ses profits, b) les « rationalistes » qui refusent d’admettre d’autres approches que celles basées sur le paradigme de la biologie moléculaire.

A contrario, le document affirme qu’il existe d’autres moyens de communication intercellulaire (de nature électromagnétique) et rejette l’hypothèse que les effets favorables observés avec des remèdes homéopathiques résultent d’un effet placebo. La méta-analyse de A. Shang dans le Lancet (2005 : 366 : 726-32) est qualifiée de « fraude scientifique » (voir infra).

La 3ème partie du chapitre II aborde les aspects éthiques, en insistant sur les principes de la liberté thérapeutique pour les praticiens et de la liberté de choix du traitement pour les patients. Le document affirme que la science n’est pas scientifiquement neutre, et que, la médecine « conventionnelle » étant basée sur le « scientisme », les comités d’éthique sont dominés par les « scientistes » orientant dans un sens qui leur est favorable les orientations politiques et les allocations de financement.

Le document plaide a contrario, pour des lois basées sur l’expression consensuelle de toutes les opinions excluant les références à des « vérités absolues ». Soulignant ensuite la dimension métaphysique de l’être humain, le document décrit brièvement les courants bioéthiques (éthique utilitaire vs éthique déontologique) pour plaider qu’il est éthiquement de bon sens :

- que les législations permettent l’intégration des pratiques alternatives dans les services de santé (liberté de choix) ;

- de considérer que les pratiques alternatives ont leur propre domaine d’application et ne visent pas à remplacer la médecine « conventionnelle » ;

- d’autoriser le recours aux pratiques alternatives pour permettre aux praticiens de mieux répondre aux demandes des patients relatifs à leur vie ;

- d’autoriser le recours aux pratiques alternatives pour respecter la liberté de choix des patients et des praticiens. Sur ce point, il est nécessaire que les praticiens connaissent aussi bien les pratiques alternatives que la médecine conventionnelle ;

- de reconnaître les indications précises de l’homéopathie et de supporter par les finances publiques leur validation en termes de sécurité et d’efficacité.

Le chapitre III donne, d’une part, les résultats d’une enquête menée en Belgique dans un échantillon de population de 6000 personnes et fournit, d’autre part, une comparaison des profils de pratique des médecins généralistes (MGs) issus des statistiques de l’INAMI suivant qu’ils pratiquent ou non l’homéopathie. 22% des MGs prescrivent des remèdes homéopathiques dont 3% en premier choix et 45% de la population a eu recours à des remèdes homéopathiques. Quant à la délivrance des médicaments homéopathiques dans les pharmacies, 44 % le sont sur prescriptions médicales, 15 % à la demande directe du patient et 30 % sur initiative du pharmacien. Les profils de pratique en termes de demandes d’examens biologiques ou d’imagerie médicale ne contiennent pas de différence entre les MGs homéopathes et les MGs non homéopathes. Les MGs homéopathes prescrivent autant de médicaments du système cardiovasculaire que les non homéopathes. En revanche, ils prescrivent moins d’antibiotiques et moins d’anti-inflammatoires. Au total, l’homéopathe prescrit 1/3 du total des médicaments prescrits par un MG non homéopathe. Le remboursement des médicaments homéopathiques peut être pris en charge par les assurances complémentaires jusqu’à 50% de leur coût.

Le chapitre IV se présente comme une revue systématique des méta-analyses des études de l’efficacité des remèdes homéopathiques comparés à des placebos.

Les méta-analyses qui concluent à un effet positif de l’homéopathie sont qualifiées de « remarkable » au vu de l’hétérogénéité des essais. Les méta-analyses qui concluent à l’équivalence des effets des remèdes homéopathiques avec un placebo sont critiquées dans le document : soit parce que les essais analysés sont basés sur une approche qui ne tient pas compte du principe fondamental de l’homéopathie, à savoir l’individualisation des traitements, soit parce que la méta-analyse souffre de biais de sélection lié à l’hypothèse de départ « l’homéopathie n’est pas meilleure que le placebo », soit enfin, parce que les essais sont focalisés sur une pathologie définie selon les normes de la médecine « conventionnelle », alors que l’homéopathie vise une « amélioration globale de l’état de santé ».

Le chapitre V fournit une revue de 19 études portant sur 19804 patients et axées sur « Economic, Clinic and Humanistic Outcomes (ECHO) par l’utilisation de scores validés concernant la qualité de vie (QoL). Les études comparant la situation avant et après l’administration de remèdes homéopathiques montrent une amélioration statistiquement significative pour toutes les pathologies. Un second groupe d’études compare des cohortes traitées par homéopathie à d’autres cohortes traitées conventionnellement. Les améliorations de la qualité de vie sont de même niveau dans les deux groupes.

Le troisième groupe d’études est constitué des études contrôlées et randomisées. Il n’y a pas de différence entre les remèdes homéopathiques et les médicaments conventionnels. En ce qui concerne les études « Coût – Efficacité », celles-ci montrent que les remèdes homéopathiques dont l’efficacité n’est pas différente de celles du médicament « conventionnel » ont cependant été d’un coût moindre.

Le chapitre VI rappelle les bases de la pharmacopée homéopathique, notamment le principe de similitude réinterprété en terme de « signifiant corporel ». Il décrit différentes études expérimentales visant à constituer une banque de données des « symptômes homéopathiques », c’est-à-dire les symptômes produits chez des volontaires sains suite à la prise de produits végétaux ou animaux, qui pourront, par la suite être à la base des remèdes homéopathiques (« internal evidence »)

Le chapitre VII vise à démontrer la spécificité de l’activité pharmacologique des remèdes homéopathiques, en particulier de démontrer la réalité de l’activité biologique de solutions infinitésimalement diluées. Ce chapitre passe ainsi en revue les travaux expérimentaux étudiant les effets biologiques des solutions hautement diluées ainsi que les méta-analyses de ces travaux. Entre autres travaux cités, on relève les travaux de M. Roberfroid et J. Cumps de l’Université Catholique de Louvain publié dans Inflammatory Research (2004 ; 53 : 181, 188) (voir infra). La conclusion du chapitre est qu’il existe des faits expérimentaux contrôlés statistiquement significatifs et, pour certains, parfaitement reproductibles pour justifier l’établissement d’un autre paradigme scientifique à côté de celui de la biologie moléculaire classique.

Le chapitre VIII traite de l’usage vétérinaire de l’homéopathie. Il fait état de succès apparents de remèdes homéopathiques dans l’infertilité de la vache, la mammite de la vache, le stress des poulets et des dindes et de la régulation des hormones sexuelles de la truie.

Le chapitre IX, après avoir affirmé le principe homéopathique de l’approche individualisée, du principe de similitude et du traitement global du patient, indique que cela n’exclut pas d’étudier les effets des remèdes homéopathiques dans des diagnostics utilisés en « médecine conventionnelle » : le chapitre consiste essentiellement à une liste de références des effets de l’homéopathie dans diverses pathologies appartenant aux domaines de l’allergie, de la dentisterie, de la gynécologie, de l’endocrinologie, des maladies infectieuses, de la neurologie, de l’oncologie, de la traumatologie, de la toxicologie.

Le chapitre X apporte les conclusions reprises, in extenso, en annexe 2.

3. Discussion

Le document soumis à l’académie apporte quelques éléments d’enquêtes, qui sans être nouveaux, confirment la popularité des médecines alternatives et, en particulier, de l’homéopathie. On relève ainsi que 45% de la population belge a ou a eu recours à des remèdes homéopathiques et que ceux-ci sont prescrits par un médecin généraliste sur cinq et recommandés par un pharmacien sur trois.

Le document montre également que 19 sur 29 pays européens ont mis en place des régulations contrôlées des pratiques alternatives, dont l’homéopathie. En ce qui concerne cette dernière, un diplôme de formation post graduée est reconnu dans 18 pays européens et, dans au moins 7 d’entre eux, le diplôme est délivré par les universités.

Le document montre, qu’en Belgique, le profil des MGs pratiquant l’homéopathie n’est pas différent de ceux qui ne la pratiquent pas en termes de demandes d’examens en imagerie médicale et en biologie clinique. En revanche, les MGs homéopathes, s’ils prescrivent la même quantité de médicaments de système cardiovasculaire prescrivent moins d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et, au total, leurs prescriptions de « médicaments conventionnels » est de 2/3 moindres que celles des généralistes non homéopathes. Il est cependant difficile de tirer des conclusions définitives de ce type de données comparatives en raison des différences probables en ce qui concerne les populations et les pathologies traitées par les uns et les autres, ce qui aboutit à des biais d’analyse quasi inéluctables.

Le recours à l’homéopathie est donc un fait social dont la réalité ne peut être contestée : elle est populaire autant dans la population qu’auprès d’un nombre significatif de praticiens de la santé, ce qui a conduit les pouvoirs publics d’une majorité de pays européens à réglementer sa pratique et certaines universités à programmer son enseignement (Autriche, France, Allemagne, Grèce, Italie, Pologne, Grande-Bretagne).

Comme le souligne le rapport de la KAGB, la Belgique a mis en place un encadrement législatif des pratiques alternatives appelées « non conventionnelles » et visant l’homéopathie, la chiropraxie, l’ostéopathie et l’acupuncture (loi du 29 avril 1999 relative aux pratiques non conventionnelles dans les domaines de l’art médical, de l’art pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l’art infirmier et des professions paramédicales). L’homéopathie n’est donc, pas seulement un fait social, mais c’est aussi une réalité reconnue par le législateur.

En Belgique, l’homéopathie est pratiquée par des médecins généralistes. Dans leur grande majorité, ces médecins ajoutent les remèdes homéopathiques aux autres approches plus conventionnelles et leur comportement en matière d’examens à visée diagnostique n’est pas différent.

En conséquence et en première analyse, la pratique de l’homéopathie dans ce contexte de la médecine générale ne semble pas présenter de danger majeur pour la santé publique dans l’hypothèse où les maladies qui bénéficient de traitements efficaces par les médicaments conventionnels peuvent continuer à être correctement diagnostiquées et traitées.

La commission souhaite cependant souligner le caractère paradoxal et hétérogène du document qui lui a été soumis : alors qu’il se veut être un document scientifique basé sur les faits (« Evidence Based »), il comporte des énoncés polémiques et dogmatiques incompatibles avec cet objectif. La commission regrette ainsi que le scepticisme scientifique à l’égard de la spécificité des remèdes homéopathiques soit interprété en termes de convergence d’intérêt entre le monde académique et l’industrie pharmaceutique, que la difficulté à se faire reconnaître par l’homéopathie se ramène à un « choc des paradigmes », lequel est certes un débat épistémologique intéressant (voir JL Vanherweghem. Evidence-based Medicine et art de guérir : l’impasse de paradigmes incommensurables. Bull Mem Acad. Roy Med Belg, 2005, 160,459-465), mais qui est totalement hors du cadre d’une controverse scientifique qui se veut « basée sur les faits ». De plus, cette approche « alternative » du raisonnement scientifique amène à émettre des réserves par rapport aux premières conclusions ci-dessus laissant entendre que la pratique de l’homéopathie ne présenterait guère de danger pour la santé publique.

De même, la commission ne peut accepter le caractère dogmatique de la conclusion « the facts proposed in this report are indisputable. Homeopathy must be accepted in the scientific framework of medicine ». Au contraire, la commission estime que la controverse est loin d’être close comme il sera discuté ci-après.

La validation de l’usage d’un remède peut suivre deux voies : l’une basée sur la « pharmacologie rationnelle » vise à décortiquer (a priori ou a postériori) les voies physiologiques de l’action biologique d’une substance par des expérimentations adéquates. C’est dans ce cadre que l’on pourrait placer les expérimentations visant à démontrer les effets biologiques spécifiques de remèdes homéopathiques hautement dilués.

L’autre voie est celle de la « pharmacologie empirique » qui, sans considération des explications physiopathologiques éventuelles, teste l’efficacité d’un traitement par des études cliniques suivant l’étalon des essais contrôlés randomisés en double insu, le remède testé étant comparé soit à un placebo, soit à un autre médicament. C’est dans ce cadre que l’on peut placer les méta-analyses portant sur les études cliniques répondant à cette méthodologie.

C’est pourquoi la commission a estimé utile d’approfondir ces deux aspects :

Effets biologiques in vitro des remèdes homéopathiques.

Il convient d’abord de rappeler ici les travaux contestés de Benveniste sur l’effet biologique (dégranulation des basophiles) de hautes dilutions d’un sérum anti Ig E (Nature 1988 ; 333 : 816-8). De nombreux démentis y ont fait suite et ont abouti à la conclusion que « Highdilution experiments are a delusion » (Nature 1988 ; 334 : 287-290).

En réponse, une publication annoncée à la page 49 du document de l’E.C.H. rapporterait des observations irréfutables à propos des effets biologiques de dilutions homéopathiques. Elle s’intitule Histamine dilutions modulate basophil activation, publiée dans Inflamm Res. 2004 May;53(5):181-8. Elle a comme auteurs Belon P, Cumps J, Ennis M, Mannaioni PF, Roberfroid M, Sainte-Laudy J, Wiegant FA.

L’objet de cette publication est de rapporter les travaux réalisés in vitro dans quatre laboratoires différents afin d’examiner l’action de très hautes dilutions d’histamine sur l’activation des basophiles en vue de démontrer leur action inhibitrice sur ce processus. Cette recherche multicentrique a été coordonnée par M. Roberfroid et l’analyse statistique a été effectuée par P. Cumps. Ce travail s’inscrit dans les études examinant l’action des UHD (ultra-high dilutions), concept introduit pour étudier in vitro l’effet de molécules diluées selon les procédures homéopathiques. L’activation des basophiles a été obtenue par un Anti-IgE spécifique utilisé à des concentrations de 1 ou 0,2 ou 0,04 mg/ml selon le protocole. Les dilutions d’histamine ont été réalisées par dilutions sérielles de 19 séquences successives pour obtenir des solutions équivalentes à 10-30 – 10-38 M.

Dans la description des méthodes, il est fait mention de la dilution de l’eau distillée, mais aucune autre information n’est apportée à ce propos. Le volume de la suspension cellulaire y est indiqué (250 ml), mais aucun renseignement n’est donné quant au volume de la dilution d’histamine ajoutée avant l’incubation expérimentale. Bien que les auteurs fassent appel à la nomenclature molaire, il n’y a aucune référence au nombre de molécules d’histamine présentes dans leurs dilutions. En ce qui concerne l’analyse statistique, aucune justification n’est donnée pour l’utilisation d’un test plutôt qu’un autre selon l’étude considérée. Dans certains cas, le test suivi n’est même pas indiqué.

L’exposé des résultats reprend trois types d’études.

- L’étude 1 est un essai réalisé dans les 4 laboratoires différents : l’activation des basophiles en présence d’histamine 10-30 , 10-32, 10-34 et 10-38 M a été mesurée par une coloration au bleu alcian. Sur un total initial de 3.906 données expérimentales, 476 ont été exclues suite à l’absence de données, soit avec, soit sans histamine, et 724 ont été censurées par manque d’activation des basophiles par l’Anti-IgE, ces soustractions retiennent 2706 données (env. 70%) considérées comme validées.

- L’étude 2 consiste en la mesure de l’activation des basophiles par cytométrie de flux, elle a été réalisée dans trois des laboratoires de l’étude multicentrique.

- L’étude 3 porte sur l’essai des antagonistes de l’histamine sur la libération d’histamine, elle a été réalisée dans deux laboratoires.

Les résultats obtenus lors de ces trois études varient selon le laboratoire qui a pratiqué l’étude.

La seule étude dite « en double insu » (étude 1) montre que :

Dans le 1er laboratoire, l’activation est augmentée si la stimulation initiale est élevée, elle est diminuée si la stimulation initiale est faible, elle n’est pas modifiée si la stimulation initiale est moyenne.

Le 2ème laboratoire n’observe pas d’effets spécifiques.

Le 3ème laboratoire n’observe qu’une diminution faible de l’activation lorsque la stimulation initiale était faible.

Le 4ème laboratoire décrit une réduction systématique de l’activation quel que soit le niveau initial de stimulation, mais les solutions témoins (placebo) ont un comportement discordant.

Dans leur discussion de la publication, les auteurs n’éclairent pas le lecteur. En effet, ils reconnaissent ne pas être en mesure d’expliquer les différences de résultats entre les laboratoires, notamment à propos des dilutions croissantes d’histamine.

On est en droit de proposer que l’incohérence des observations ne justifie pas leur qualification d’observations irréfutables.

Pour le surplus, à en croire les laboratoires qui ont des résultats positifs, les réponses sont de même ampleur quelles que soient les dilutions utilisées, ce qui contredit le principe homéopathique de « dynamisation ».

Méta-analyses des essais cliniques des médicaments homéopathiques

Les essais cliniques contrôlés, idéalement réalisés avec une distribution des traitements de façon aléatoire (« randomisation ») et en double insu (« double blind »), sont le fondement même de la médecine factuelle (« Evidence-Based Medicine ») (1). Les méta-analyses, synthétisant les résultats de ces essais cliniques contrôlés, sont classiquement placées au sommet de la pyramide des preuves pour démontrer l’efficacité d’un médicament, en particulier en comparaison avec un placebo (2). Notons cependant d’emblée que cette approche, rationnelle s’il en est, est vivement contestée par de nombreux homéopathes (3), notamment en raison du fait que les remèdes homéopathiques doivent être administrés de façon individualisée et ne peuvent pas, dès lors, être évalués correctement dans des protocoles rigoureux et stéréotypés isolant souvent un seul critère de jugement principal (4).

Les méta-analyses ne sont pas l’abri de biais, plus ou moins importants, et ont fait l’objet de critiques parfois sévères, en ce compris dans le domaine de la médecine conventionnelle (5). Il n’est donc pas étonnant que les mêmes critiques aient été soulevées vis-à-vis des méta-analyses concernant l’homéopathie. Dans le domaine de l’homéopathie, la polémique a été exacerbée après la publication dans le prestigieux journal le Lancet de deux méta-analyses aboutissant à des résultats contradictoires à quelques années d’intervalle : la première, en 1997, plaidant plutôt pour un effet supérieur de l’homéopathie par rapport au placebo (6), la seconde, en 2005, concluant que les effets des remèdes homéopathiques ne sont pas significativement différents d’un placebo (7). Comme on peut aisément l’imaginer, ces deux méta-analyses ont suscité de très nombreuses réactions en sens divers.

Les objectifs du présent rapport sont d’analyser les résultats des méta-analyses et des revues systématiques présentées dans le rapport « Scientific Framework of Homeopathy : Evidence Based Homeopathy 2008 » soumis pour avis à notre Académie.

Nous tiendrons particulièrement compte de l’analyse de sensibilité du travail de Shang et al publiée fin 2008 (8) soumise par les homéopathes en complément du rapport sus-mentionné.

La première méta-analyse concernant des essais relatifs à l’homéopathie, parue dans un journal de médecine conventionnelle, a été publiée en 1991 (9). Cette méta-analyse avait l’avantage, mais aussi le désavantage, d’englober un très grand nombre d’essais, à l’époque 105 au total. De façon résumée, 77 % des études ont montré des résultats positifs, mais la qualité des essais cliniques retenus n’était pas nécessairement prise en compte pour l’évaluation finale. L’approche inverse a été privilégiée dans un rapport à la commission européenne qui a sélectionné les 15 essais de la meilleure qualité méthodologique. Cette analyse, réalisée en 1996, s’est révélée, de prime abord, extrêmement positive en faveur de l’homéopathie avec une supériorité par rapport au placebo largement significative sur le plan statistique (p = 0,0002). Ce rapport a servi de support à une publication scientifique dans l’European Journal of Clinical Pharmacology, parue en 2000 (10). Certes, la comparaison de 17 essais donne un p = 0,000036 en faveur de l’homéopathie par rapport au placebo. Cependant, une analyse de sensibilité montre que le p tend vers une valeur non significative (p = 0,08) lorsque les essais sont exclus de manière progressive, selon la technique pas-à-pas, sur la base de leur qualité méthodologique.

Linde et al (6) ont publié, dans le Lancet en 1997, une méta-analyse de 89 essais cliniques contrôlés versus un placebo, aboutissant à un odds ratio de 2,45 (intervalle de confiance à 95 % ou IC 95 % 2,05-2,93) en faveur de l’homéopathie. Cette supériorité par rapport avec un placebo a été confirmée si l’analyse se focalise sur les 26 études de meilleure qualité (odds ratio = 1,66). Les mêmes auteurs ont eu le mérite de réaliser une méta-analyse centrée sur les essais cliniques ayant évalué des remèdes homéopathiques selon une approche individualisée, telle qu’elle est recommandée par les partisans de cette discipline (11). L’analyse de 32 études de ce type confirme la supériorité de l’homéopathie par rapport au placebo, mais il faut remarquer que l’odds ratio (1,62 ; IC 95 % 1,11-2,23) n’est pas supérieur à celui obtenu dans la méta-analyse prenant en compte tous les essais, publiée préalablement dans le Lancet (6). Même s’il est sans doute hasardeux de comparer ces deux analyses, l’absence de différence ne conforte pas la critique habituelle faite par les homéopathes vis-à-vis des essais contrôlés classiques en leur reprochant l’absence de toute approche individuelle chère à l’homéopathie.

Diverses critiques ont été formulées à propos des méta-analyses publiées dans le domaine de l’homéopathie, en particulier après celle publiée dans le Lancet en 1997 dont les résultats suggéraient un effet de l’homéopathie allant au-delà de l’effet placebo. Elles ont été résumées dans un article paru dans le bulletin de notre Académie (12).

Quelques publications ont tenté de faire une synthèse des données disponibles concernant l’homéopathie, notamment en faisant référence aux méta-analyses des essais cliniques contrôlés. Les conclusions sont, dans l’ensemble, assez négatives. Ainsi, Ernst conclut, en 2002, de façon extrêmement ferme, en écrivant : « Eleven independent systematic reviews were located. Collectively they failed to provide strong evidence in favour of homeopathy. In particular, there was no condition which responds convincingly better to homeopathic treatment than to placebo or other control interventions. (13).

Quant à Jonas et collaborateurs (parmi lesquels Linde, auteur de la méta-analyse du Lancet en 1997), leurs conclusions sont, finalement, à peine plus favorables en 2003: “There is a lack of conclusive evidence on the effectiveness of homeopathy for most conditions. (14).

Dans leur travail publié dans le Lancet en 2005 (7), Shang et al ont voulu prendre en compte les deux types de biais principaux qui sont susceptibles d’affecter les méta-analyses : d’une part, le biais de publication privilégiant la publication des travaux positifs aux dépens des essais négatifs; d’autre part, les biais inhérents à une méthodologie de médiocre qualité qui, habituellement, affectent les essais de plus petite taille. Pour ce faire, les auteurs ont scruté 19 banques de données électroniques à la recherche d’essais cliniques ayant évalué un remède homéopathique versus un placebo; la recherche a été complétée par une analyse détaillée des listes de référence des papiers sélectionnés et par des contacts avec des experts dans le domaine. A titre de comparaison, les auteurs ont extrait, de façon aléatoire, du registre de la Cochrane Collaboration des essais contrôlés ayant évalué un médicament conventionnel dans une pathologie similaire et avec un critère de jugement comparable à ceux des essais homéopathiques. Les essais réalisés en double aveugle, avec une randomisation adéquate, ont été considérés comme étant de qualité méthodologique supérieure. L’effet de biais éventuel a été évalué par la méthode du « funnel plot » (10) et par des modèles de méta-régression. Au total, 110 essais homéopathiques et 110 essais appariés d’essais de médecine conventionnelle ont été analysés. Le nombre médian de sujets inclus dans ces essais a été de 65 (extrêmes : 10 à 1573). Seulement 21 essais homéopathiques (19 %) et 9 essais de médecine conventionnelle (8 %) sont considérés comme étant de haute qualité méthodologique en fonction des critères retenus.

Dans les deux types de médecine, les essais de plus petite taille et de moins bonne qualité méthodologique montrent un plus grand bénéfice en comparaison aux essais de plus grande taille et de meilleure qualité. Lorsque l’analyse est limitée aux essais de taille adéquate (minimum 98 sujets, selon le critère retenu par Shang et al) et de qualité supérieure, l’odds ratio (si inférieur à 1, le traitement est supérieur au placebo) est de 0,88 (IC 95 % 0,65-1,19 ; donc non significativement différent du placebo) pour l’homéopathie (8 essais) et de 0,58 (IC 95 % 0,39-0-85 ; donc significativement différent du placebo) pour la médecine conventionnelle (6 essais). Les auteurs concluent que des biais sont présents aussi bien dans les essais cliniques qui évaluent les remèdes homéopathiques que dans ceux qui testent les médicaments de la médecine conventionnelle. Lorsqu’on tient compte de ces biais, il n’y a qu’une faible évidence pour un effet spécifique des remèdes homéopathiques alors qu’il existe des preuves évidentes pour des effets spécifiques des interventions pharmacologiques conventionnelles. Selon Shang et al (7), ces observations sont compatibles avec le fait que les effets cliniques observés avec l’homéopathie correspondent à des effets placebo.

Le travail de Shang et al (7) a lui-même fait l’objet de vives critiques. De plus, et comme attendu, une véritable fronde a été levée vis-à-vis de ce travail dans les journaux spécialisés dans l’homéopathie et les médecines complémentaires ou alternatives (15).

Une critique importante, et apparemment tout à fait justifiée, est que les quelques articles finalement sélectionnés par Shang et al ne sont pas spécifiés dans l’article original, que ce soit pour la médecine homéopathique ou pour la médecine allopathique d’ailleurs. De plus, il n’est pas précisé, de façon explicite, que la seconde sélection opérée limitant l’analyse finale aux seuls essais de qualité ayant recruté un nombre suffisant de sujets, ait été décidée a priori ou ne soit que le fruit d’une analyse post-hoc (d’autant plus que les buts du travail ne sont pas clairement précisés par les auteurs) (16). Par ailleurs, et encore plus problématique, si l’appariement entre essais homéopathiques et essais de médecine conventionnelle pouvait être considéré comme approprié sur l’ensemble des 110 essais, il est évident que cet appariement n’est plus respecté si l’on se réfère seulement aux 8 travaux dans le groupe homéopathie et aux 6 travaux dans le groupe médecine conventionnelle. Enfin, le recours à la seule technique du « funnel plot » asymétrique pour exclure les biais de publication est également critiquable, a fortiori s’il existe une grande hétérogénéité dans les essais sélectionnés, ce qui est le cas dans l’analyse de Shang et al.

Les 110 essais pris en compte initialement dans le groupe homéopathie ont été également contestés par les homéopathes, notamment en raison de leur extrême hétérogénéité et du fait que certains essais utilisaient des remèdes non reconnus en pratique homéopathique ou n’étaient pas administrés selon les règles communément admises dans cette discipline (15). Par ailleurs, les critères d’évaluation retenus pour l’analyse répondaient davantage à des critères utilisés en médecine conventionnelle et ne prenaient pas en compte l’ « approche holistique » mise en avant en homéopathie (15).

La critique la plus détaillée sur le plan statistique, et la moins polémique, du travail de Shang et al est une analyse de sensibilité des résultats obtenus et des conclusions que l’on peut en tirer en fonction des essais cliniques sélectionnés dans l’évaluation finale (8). Il apparaît que si les 21 essais jugés de bonne qualité sont considérés, l’OR devient 0,76 avec un IC 95 % de 0,59-0,99, ce qui donne un p = 0,039, plaidant pour un effet significativement supérieur de l’homéopathie par rapport au placebo. Dans un exercice visant à tester la sensibilité de l’analyse, il apparaît que l’OR est significativement différent de 1 pour toutes les combinaison entre 14 essais (n = seuil de 69) et l’ensemble des 21 essais (à l’exception de la seule combinaison de 17 essais avec un n seuil de 50). Cependant, dans la plupart de ces analyses, le « funnel plot » révèle une asymétrie modérée (quoique non significative) (5). Les résultats des OR prédits par la technique d’analyse par méta-régression (généralement préférée en cas d’asymétrie) donnent des valeurs proches de l’unité, indiquant l’absence de différence significative entre l’homéopathie et le placebo.

Par ailleurs, cette analyse complémentaire du travail de Shang démontre une importante hétérogénéité [supérieure à 50 %, critère rendant une méta-analyse caduque (10)] entre les essais cliniques, une condition où il est recommandé d’utiliser une méta-régression, mentionnée ci-dessus, plutôt qu’une méta-analyse à effet aléatoire classique (2). Cette hétérogénéité peut reconnaître des origines multiples. Une cause réside sans doute dans le type de maladies ou conditions considérées. Un reproche qui peut être fait est que Shang a retenu dans son analyse des pathologies où il est maintenant démontré que l’homéopathie est sans effet, comme dans les endolorissements musculaires (« muscle soreness »). En particulier, un des 8 essais finalement retenus par Shang et al contribue à augmenter considérablement l’hétérogénéité des essais. Si cet essai relatif à la douleur musculaire est omis dans l’analyse, l’OR calculé sur 7 essais (au lieu de 8) diminue de 0,88 à 0,80, mais reste non significatif (IC 0,61-1,05). Cependant, dans l’analyse de sensibilité réalisée, la différence devient significative si l’on prend 8 essais (différents des 8 de Shang et al, puisque rejetant l’essai concernant l’endolorissement musculaire, jugé trop hétérogène, mais prenant en compte un autre essai avec un seuil d’inclusion de 80 sujets : OR = 0,75, IC 0,58-0,96 ; p = 0,025) ou 6 essais (avec un seuil d’inclusion de 100 sujets : OR = 0,73, IC 0,59-0,91 ; p = 0,005), plutôt que les 8 essais sélectionnés par Shang et al (seuil d’inclusion de 98 sujets).

A l’inverse, il apparaît que les résultats positifs obtenus avec les 21 essais sont surtout tributaires de deux grands essais sur l’état grippal. La seule non-inclusion d’un de ces essais suffit à ce que l’OR ne soit plus significativement différent de 1.

Une autre conséquence de cette importante hétérogénéité est l’interprétation qui peut être donnée au « funnel plot » pour exclure les essais de petite taille (5). En effet, plutôt que de considérer que les essais de petite taille sont davantage sujets à des biais (et doivent donc être éliminés pour l’analyse finale), une autre alternative pourrait être que les petits essais montrent des effets plus importants précisément parce qu’ils ont été réalisés dans des conditions où l’homéopathie exerce un effet particulièrement marqué, ce qui nécessite donc moins de sujets pour mettre cet effet en évidence (8). Si tel est le cas (et cette situation ne peut être exclue a priori), il est évident qu’exclure délibérément les essais de petite taille, selon l’approche utilisée par Shang et al, doit inévitablement biaiser l’analyse finale.

L’analyse de sensibilité démontre, à l’évidence, que la signification de l’effet observé de supériorité de l’homéopathie par rapport au placebo dépend, de façon cruciale, du nombre d’essais pris en compte dans l’analyse.

Toutes les méta-analyses publiées à propos des essais cliniques contrôlés dans le domaine de l’homéopathie sont, peu ou prou, sujet à critiques et donc à controverses (13). Il paraît extrêmement difficile, contrairement à ce que semble le suggérer le rapport « Scientific Framework of Homeopathy : Evidence Based Homeopathy 2008 », de tirer argument des résultats de ces méta-analyses en faveur de l’homéopathie, en tous cas pour conclure que les remèdes homéopathiques sont supérieurs à un placebo. Certes l’analyse faite par Shang et al publiée dans le Lancet est très critiquable et ne peut, en tant que telle et à elle seule, supporter la conclusion finale proposée : « This finding is compatible with the notion that the clinical effects of homoeopathy are placebo effects » (7). Néanmoins, l’analyse récente de sensibilité réalisée par Lüdtke et al (8), et annexée au rapport par les homéopathes eux-mêmes, est assez explicite à cet égard. Elle conclut, en effet, en ces termes : « Our results do neither prove that homeopathic medicines are superior to placebo nor do they prove the opposite ».

Bibliographie (des méta-analyses)

1. Scheen AJ. - Evidence-based medicine. Apport des essais cliniques contrôlés. Rev Med Liège, 2000, 55, 216-219.

2. Egger M, Smith GD, Phillips AN. Meta analysis : principles and procedures. Br Med J, 1997, 315, 1533-1537.

3. Sherr J, Quirk T. Systematic review of homeopathic pathogenetic trials : an excess of rigour ? Homeopathy, 2007, 96, 273-278.

4. Weatherley-Jones E, Thompson EA, Thomas KJ. The placebo-controlled trial as a test of complementary and alternative medicine : observations from research experience of individualised homeopathic treatment. Homeopathy, 2004, 93, 186-189.

5. Egger M, Smith GD, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. Br Med J, 1997, 315, 629-634.

6. Linde K, Clausius N, Ramirez G, et al. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects ? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet, 1997, 350, 834-843.

7. Shang A, Huwiler-Müntener K, Nartey L, et al. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects ? Comparative study of placebo-controlled trials of homeopathy and allopathy. Lancet 2005, 366, 726-732.

8. Lüdtke R, Rutten ALB. The conclusions on the effectiveness of homeopathy highly depend on the set of analyzed trials. J Clin Epidemiol 2008, 61, 197-204.

9. Kleijnen J, Knipschild P, ter Riet G. Clinical trials of homeopathy. Br Med J, 1991, 302, 316-323

10. Cucherat M, Haugh MC, Gooch M, Boissel JP. Evidence of clinical efficacy of homeopathy. A meta-analysis of clinical trials. HMRAG. Homeopathic Medicines Research Advisory Group. Eur J Clin Pharmacol, 2000, 56, 27-33.

11. Linde K, Melchart D. Randomized controlled trials of individualized homeopathy : a state-of-the art review. J Altern Complement Med, 1998, 4, 371-388.

12. Scheen AJ, Lefèbvre P. L’homéopathie est-elle supérieure au placebo ? Controverse à propos d’une méta-analyse des études contrôlées. Bull Mem Acad Roy Med Belg, 1999, 154, 295-307.

13. Ernst E. A systematic review of systematic reviews of homeopathy. Br J Clin Pharmacol, 2002, 54, 577-582.

14. Jonas WB, Kaptchuk TJ, Linde K. A critical overview of homeopathy. Ann Intern Med, 2003, 138, 393-399.

15. Bell IR. All evidence is equal, but some evidence is more equal than others: can logic prevail over emotion in the homeopathy debate ? J Altern Complement Med, 2005, 11, 763-769.

16. Frass M, Schuster E, Muchitsch I, et al. Asymmetry in The Lancet meta-analysis. Homeopathy, 2006, 95, 52-53.

Avis de la Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België

Pour information, la commission reprend, ici, la traduction française des conclusions de la KAGB :

- Les autorités ont le devoir de s’assurer que chacun soit informé correctement. La reconnaissance des médicaments homéopathiques sans faire mention d’une indication est une manière correcte d’informer le patient. Une reconnaissance comportant une indication claire serait par contre trompeuse pour le patient, au cas où cette indication ne s’appuierait pas sur un avis scientifiquement fondé de la commission habilitée à juger quelque médicament que ce soit sur base de la certitude existante. On peut ici poser la question du remboursement des médicaments homéopathiques dans les assurances complémentaires.

- Les médecins et autres professionnels de la santé doivent être avertis que la certitude concernant les médicaments homéopathiques (ainsi que pour les autres thérapeutiques complémentaires) est particulièrement faible, et qu’il n’existe aucune preuve évidente que ceux-ci aient un effet supérieur au placebo, quel que soit la maladie ou le symptôme.

- Les patients qui recherchent de l’aide doivent être au courant de l’absence de certitude, non seulement parce que de tels traitements peuvent s’avérer coûteux, mais aussi parce qu’ils peuvent entraîner le renoncement à un traitement dont l’efficacité a par contre bel et bien été prouvée. Une telle information vis-à-vis des patients et de leur famille est d’autant plus importante que des sources telles qu’Internet véhiculent des affirmations des plus fantaisistes. Informer correctement est un devoir des autorités et des professionnels de la santé.

En Belgique comme dans d’autres pays se pose la question de savoir s’il se justifie que de tels traitements soient remboursés par la société ou par les institutions d’assurance maladie : l’Académie pense que non.


Conclusions et propositions

En conséquence de la discussion ci-dessus, la commission ad hoc propose à l’Académie de donner l’avis suivant :

« En réponse à la demande qui lui a été faite par le Comité Directeur de l’Union Professionnelle Homéopathique de Belgique, l’Académie a examiné un document intitulé « Scientific Framework of Homeopathy – Evidence Based Homeopathy ». Ce document de 58 pages décrit l’état actuel de la pratique de l’homéopathie en Europe (en Belgique, en particulier), et défend l’utilité de cette pratique sur des bases épistémologiques et éthiques. Il défend également l’efficacité spécifique des remèdes homéopathiques sur la base d’arguments expérimentaux (effets biologiques des solutions hautement diluées) et sur la base d’arguments cliniques (résultats des méta-analyses des essais cliniques des remèdes homéopathiques comparés à un placebo).

Après avoir affirmé que les résultats obtenus confirment les effets thérapeutiques spécifiques des remèdes homéopathiques appelant à un « nouveau paradigme scientifique », le document conclut fermement : «The facts proposed in this report are indisputable. Homeopathy must be accepted in the scientific framework of medicine, especially in the general medical practice frame. Research must be supported and amplified. Objective information is needed for patients. Education in homeopathy encouraged in the frame of medicine.»

L’Académie ne peut souscrire aux conclusions de ce document aux motifs suivants :

- Les études expérimentales et cliniques visant à démontrer une efficacité spécifique des remèdes homéopathiques, malgré leur multiplication, continuent à donner des résultats contradictoires alternant les résultats positifs, négatifs ou neutres, ce qui est attendu de la distribution aléatoire des résultats d’études multiples de qualité hétérogène comparant un placebo à un placebo (une discussion critique détaillée de ces études peut se trouver sur le site de l’académie : www.armb.be);

- En conséquence, et compte tenu du fait que l’homéopathie ne revendique pas le traitement de maladies sévères au pronostic mortel, il n’est pas recommandable de consacrer une partie des budgets publics déjà insuffisants pour la recherche médicale à de nouvelles études expérimentales ou cliniques dans l’espoir vain de « prouver » la spécificité des effets thérapeutiques des remèdes homéopathiques ;

- Le paradigme de la biologie moléculaire est et reste celui qui rend le mieux compte des phénomènes de la vie et de la maladie. Pour le surplus il n’est pas nécessaire d’évoquer un « nouveau paradigme scientifique » pour expliquer les effets favorables, indiscutables, observés avec les remèdes homéopathiques : l’évolution spontanément favorable des maladies bénignes, l’écoute attentive des praticiens et l’effet placebo y suffisent largement ;

- Il n’en reste pas moins vrai que la popularité du recours aux médecines alternatives, en particulier à l’homéopathie, est un fait réel qui démontre que ces pratiques répondent à une demande sociale forte qu’il convient de respecter. Dans ce cadre, il est effectivement important, pour la sécurité des patients que cette pratique soit réservée à des médecins d’autant qu’il apparaît que les profils de comportement des médecins généralistes pratiquant, en Belgique, l’homéopathie ne divergent pas de ceux des praticiens de la médecine générale conventionnelle en termes de demande d’examens (imagerie et biologie) ni de choix thérapeutiques pour les diagnostics classiques de la médecine conventionnelle, si ce n’est une prescription moindre d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires. Pratiquée dans ce contexte, l’homéopathie ne présente pas de risque en terme de santé publique, à la réserve près que certains homéopathes convaincus par leur « nouveau paradigme alternatif » pourraient négliger les traitements conventionnels efficaces dans des situations comme la prophylaxie des maladies infectieuses par la vaccination, le traitement du SIDA par les antiviraux et du cancer par la chimiothérapie ;

- Quoi qu’il en soit, prenant en compte les difficultés du financement public de la sécurité sociale, la prise en charge, par celle-ci, du coût des remèdes homéopathiques ne devrait pas répondre à des règles différentes que celles qui sont appliquées aux médicaments dits « de confort ».

____________________________

(1) Il faut noter, qu’en Belgique, la loi du 29 avril 1999 classe sous l’appellation « pratiques non conventionnelles », l’homéopathie, la chiropraxie, l’ostéopathie et l’acupuncture. Nous avons cependant choisi d’utiliser le terme « médecines alternatives » par référence à la littérature scientifique internationale qui a consacré l’appellation : « Complementary and Alternative Medicines » (CAM).


Annexe 1

KONINKLIJKE ACADEMIE VOOR GENEESKUNDE VAN BELGIE
ADVIES OMTRENDT HOMEOPATHIE

TRADUCTION FRANCAISE

Recommandations en matière d’homéopathie

 

Les recommandations ont été préparées par une commission spéciale composée des membres de l'Académie, M. Bogaert (président), A. Herman, B. Himpens, S. Scharpé, ainsi que des experts externes W. Betz, F. Gosselinckx et P. Michielsen. La commission spéciale s'est réunie les 27 septembre et 21 novembre 2008.
La commission permanente pour l'exercice de la compétence d'avis de la Koninklijke Academie voor geneeskunde van België, composée des membres de l'Académie G. De Backer (président), B. Himpens (secrétaire général), M. Ieven, W. Stevens, A. Van Steirteghem, S. Scharpé, M. Temmerman, G. Laureys, J. Denekens, A. de Kruif, L. Maes et D. Declerck, ont approuvé les recommandations le 28 février 2009.

L’Académie s’est par le passé penchée à plusieurs reprises sur le problème des traitements “alternatifs” ou “complémentaires”, dont l’homéopathie (Annales et Rapports, 1975;37:111-3; 1978;40:144-5; 1980;42:152-3; 1990;52:180-216). Elle a par ailleurs toujours souligné qu’il n’existe pas de certitude suffisante quant à l’efficacité des traitements et médicaments homéopathiques.

L’Académie pense qu’il est nécessaire de revenir à nouveau sur ce problème, suite à un certain nombre de faits récents.

- L’arrêté royal du 14 décembre 2006 (Moniteur belge, 22 décembre 2006) qui transpose la législation européenne pour la Belgique et qui prévoit la possibilité de reconnaître les médicaments homéopathiques, moyennant l’application de règles particulières pour l’évaluation des résultats de tests et d’études qui constatent leur efficacité et leur sécurité.

- L’arrêté royal du 20 décembre 2007 (Moniteur belge, 24 janvier 2008) concernant les nominations au sein de la Commission des médicaments homéopathiques auprès de l’Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé.

- Le remboursement, par le biais de l’assurance complémentaire, des médicaments homéopathiques par certaines sections régionales des organismes assureurs.

- L’organisation en mai 2008, et sous large couverture médiatique, d’un Congrès International sur l’Homéopathie autour du thème « Evidence Based Homeopathy ». De plus amples explications sur ce thème se retrouvent dans une brochure publiée par les organisateurs de ce congrès. [1]

- L’intérêt constant de la population pour les médecines parallèles, comme le montrent des enquêtes récentes. On peut par exemple citer l’enquête sur la santé réalisée en 2004 dans laquelle 5,8 % des personnes interrogées affirment avoir consulté un homéopathe au cours de l’année précédente.

L’Académie répète que la base sur laquelle repose les thérapeutiques homéopathiques (dilution extrême, « dynamisation » par secouement, …) n’a pas de fondement scientifique. Cette médecine ne peut par conséquent être acceptée avant que soit produite la certitude de son efficacité.

Les témoignages personnels de patients satisfaits ne peuvent être considérés comme des preuves suffisantes de l’efficacité d’un traitement, car nous ne connaissons pas le nombre de personnes l’ayant essayé, ni combien en ressentir spontanément les effets bénéfiques, ni combien ne virent aucune amélioration, bref, nous ne savons pas si le traitement est plus efficace qu’une absence de traitement ou qu’un placebo. De tels témoignages personnels ne peuvent se substituer au fondement scientifique.

Une certitude convaincante ne peut être obtenue qu’au moyen d’études cliniques rigoureuses. Ces dernières années, les études cliniques concernant les médicaments homéopathiques ont été à maintes reprises synthétisées dans des bilans systématiques et des méta-analyses. L’importance des méta-analyses réside dans le fait de rassembler des études homogènes de grande qualité portant sur un sujet bien défini. Les méta-analyses sur l’homéopathie ne satisfont pas à ces critères de qualité: il s’agit du regroupement d’études sur des symptômes et des pathologies des plus divers et sur des traitements homéopathiques des plus diversifiés.

Les conclusions de ces méta-analyses se trouvent en l’annexe.

Ces méta-analyses et bilans systématiques ont donné lieu à de nombreux éditoriaux, commentaires et courriers de lecteurs dont ressort, une fois de plus, le contraste entre « croyants » et « non-croyants ». Les « croyants » ont ainsi fait paraître récemment un article pointant que certaines options méthodologiques prises lors de la méta-analyse de Shang et al. (cfr. ci-dessous) peuvent être contestées. [2]

La brochure rédigée en préparation au Congrès International sur l’Homéopathie de mai 2000 tire la conclusion suivante de ces méta-analyses : “La conclusion de tous les bilans systématiques détaillés était que l’homéopathie a un effet positif et spécifique plus important que le placebo seul”[1]. Il s’agit d’une conclusion erronée. Une lecture correcte des conclusions de ces méta-analyses confirme ce qu’avait déjà souligné l’Académie, à savoir que la certitude concernant l’efficacité des thérapeutiques et médicaments homéopathiques est insuffisante. On peut, tout au mieux, tirer de ces analyses la conclusion qu’il n’est pas certain que les traitements homéopathiques soient plus efficaces qu’un placebo.

Que cela signifie-t-il pour les autorités, les médecins et autres professionnels de la santé, et pour les patients et leur famille?

- Les autorités ont le devoir de s’assurer que chacun soit informé correctement. La reconnaissance des médicaments homéopathiques sans faire mention d’une indication est une manière correcte d’informer le patient. Une reconnaissance comportant une indication claire serait par contre trompeuse pour le patient, au cas où cette indication ne s’appuierait pas sur un avis scientifiquement fondé de la commission habilitée à juger quelque médicament que ce soit sur base de la certitude existante. On peut ici poser la question du remboursement des médicaments homéopathiques dans les assurances complémentaires.

- Les médecins et autres professionnels de la santé doivent être avertis que la certitude concernant les médicaments homéopathiques (ainsi que pour les autres thérapeutiques complémentaires) est particulièrement faible, et qu’il n’existe aucune preuve évidente que ceux-ci aient un effet supérieur au placebo, quel que soit la maladie ou le symptôme.

- Les patients qui recherchent de l’aide doivent être au courant de l’absence de certitude, non seulement parce que de tels traitements peuvent s’avérer coûteux, mais aussi parce qu’ils peuvent entraîner le renoncement à un traitement dont l’efficacité a par contre bel et bien été prouvée. Une telle information vis-à-vis des patients et de leur famille est d’autant plus importante que des sources telles qu’Internet véhiculent des affirmations des plus fantaisistes. Informer correctement est un devoir des autorités et des professionnels de la santé.

En Belgique comme dans d’autres pays se pose la question de savoir s’il se justifie que de tels traitements soient remboursés par la société ou par les institutions d’assurance maladie : l’Académie pense que non.

Références

1. Van Wasssenhoven, M., Scientific framework of Homeopathy. Evidence Based Homeopathy. 2008, European Committee for Homeopathy. p. 52.

2. Lüdtke, R., Rutten, A.L.B., Les conclusions de l’efficacité de l’homéopathie dépend fortement de la série des tests analysés. Journal of Clinical Epidemiology 2008;61:1197-204.

Annexe : Conclusions de méta-analyses récentes

Kleijnen et al. Clinical trials of homoeopathy. BMJ 1991;302:316-23 “Conclusions – At the moment the evidence of clinical trials is positive but not sufficient to draw definitive conclusions because most trials are of low methodological quality and because of the unknown role or publication bias. This indicates that there is a legitimate case for further evaluation of homoeopathy, but only by means of well performed trials.”

Linde et al. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials. The Lancet 1997;350:834-43

“Interpretation. The results of our meta-analysis are not compatible with the hypothesis that the clinical effects of homoeopathy are completely due to placebo. However, we found insufficient evidence from these studies that homoeopathy is clearly efficacious for any single clinical condition. Further research on homoeopathy is warranted provided it is rigorous and systematic.”

Linde and Melchart The Journal of Alternative and Complementary Medicine 1998;4:371-88

“Conclusion: The results of the available randomized trials suggest that individualized homeopathy has an effect over placebo. The evidence, however, is not convincing because of methodological shortcomings and inconsistencies. Future research should focus on replication of existing promising studies. New randomized studies should be preceded by pilot studies.”

Cucherat et al. Evidence of clinical efficacy of homeopathy. Eur J Clin Pharmacol 2000;56:27-33 (Project undertaken as one component of a report prepared for the European Parliament by the Brussels Commission)

“Conclusions: There is some evidence that homeopathic treatments are more effective than placebo; however, the strength of this evidence is low because of the low methodological quality of the trials. Studies of high methodological quality were more likely to be negative than the lower quality studies. Further high quality studies are needed to confirm these results.”

En 2002 le Professeur E. Ernst a effectué un bilan et une analyse des méta-analyses existantes (A systematic review of systematic reviews of homeopathy; Br J Clin Pharmacol 2002;54:577-82) et conclut comme suit: “there was no homeopathic remedy that was demonstrated to yield clinical effects that are convincingly different from placebo. It is concluded that the best clinical evidence for homeopathy available to date does not warrant positive recommendations for its use in clinical practice.”

Shang et al. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. The Lancet 2005;366:726-32

“Interpretation. Biases are present in placebo-controlled trials of both homoeopathy and conventional medicine. When account was taken for these biases in the analysis, there was weak evidence for a specific effect of homoeopathic remedies, but strong evidence for specific effects of conventional interventions. This finding is compatible with the notion that the clinical effects of homoeopathy are placebo effects.”

 

Annexe 2

Conclusions du document Scientific Framework of Homeopathy Evidence Based Homeopathy

- Homeopathy is mostly used in medicine in the framework of general practice (but also by gynaecologists, paediatricians, etc) and is used by patients of all ages ;

- The respect for patients’rights means that the patient must be informed about all possible therapies that could be used to improve his/her health and also about the therapeutic possibilities of homeopathic medicines even when in hospital.

- The absence of a correct medical diagnosis at the start of a treatment is currently the only possible risk when using homeopathy as treatment. That is why it is necessary that medical doctors are dedicated to the practice of homeopathy.

- The level of evidence obtained for numerous diagnoses is sufficient to accredit homeopathic practice in the scientific framework of the general practice.

- The use of homeopathy in general practice may imply a reduction in costs for public health. These savings are coming from a reduction of prescribed conventional remedies, a reduction in the number of consultations and a reduction in the number of days absent from work.

- The number of competent homeopathic physicians is not sufficient to cover the demand of the population. Therefore it is important to promote information sessions and education into homeopathy in the framework of the general practice.

- University research on homeopathy must be encouraged, stimulated and supported by the public health authorities.

- Basic research results and veterinary research results are confirming the obtained results by humans. This is a specific effect supported by a new scientific paradigm.

- The internal evidence is validating and confirming the effects of the medical homeopathic method.