Académie royale de Médecine de Belgique

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Avis concernant l'autoprescription des médecins

Le 4 janvier 2011, Monsieur Michel Van Hoegaerden, directeur général des Soins de Santé primaires et Gestion de Crise, a demandé aux Académies royales de Médecine de Belgique francophone et néerlandophone de donner leur vision sur les initiatives possibles pour limiter l’auto-prescription effrénée et/ou habituelle de médicaments potentiellement dangereux.

La lettre s’exprime en ces termes :

« Monsieur le Président,

La commission médicale d’Anvers, compétente pour le contrôle de la capacité physique et/ou psychique des médecins, m’a informé du fait que beaucoup de médecins (généralistes) se prescrivent à eux-mêmes des médicaments qui sont (potentiellement) susceptibles de créer une accoutumance.

Bien que ce soit possible d’un point de vue légal, cela est inquiétant puisqu’à terme ces dossiers seront éventuellement soumis à la commission concernant une problématique de dépendance, et ce dans le cadre d’une enquête sur la capacité physique et/ou psychique du médecin concerné de pratiquer la médecine sans risque pour la santé publique.

Mon administration étudie pour l’instant la possibilité de prendre des initiatives pour limiter l’auto-prescription effrénée et/ou habituelle de médicaments potentiellement dangereux.
J’aimerais connaître la vision de l’Académie royale sur cette problématique.

Je vous prie d’agréer, cher Président, l’acceptation de mes salutations distinguées.

Michel Van Hoegaerden
Directeur général »

 


Puisque les deux Académies ont chacune institué une commission pour préparer un avis, il était souhaitable que les deux Académies agissent ensemble dans cette matière.

Les membres des deux commissions se sont réunis le mercredi 29 juin 2011. Étaient présents du côté francophone : Messieurs Dresse, Giet, Vanderhaeghen (excusés : Messieurs Balligand et Nève) ; du côté néerlandophone : Messieurs Bogaert, Cosyns, Sabbe (excusés : Messieurs Aertgeerts et Herman). La commission s’est réunie une deuxième fois le mercredi 20 juillet 2011. Étaient présents du côté francophone : Messieurs Dresse, Giet (excusés : Messieurs Vanderhaeghen, Balligand et Neve) ; du côté néerlandophone : Messieurs Bogaert, Cosyns, Sabbe (excusés : Messieurs Aertgeerts et Herman).

Les documents suivants étaient disponibles : un nombre d’études ainsi qu’un résumé des principales conclusions résultant de ces études, rapportés par Monsieur Aertgeerts ; un premier document provenant des membres francophones ; un commentaire de Monsieur Herman ; un document remis par Monsieur Cosyns, rédigé en préparation d’un avis du Conseil national de l’Ordre des Médecins sur cette question.

Bref aperçu des données et des initiatives à l’étranger

On estime qu’au Royaume-Uni environ un praticien sur dix développe, à un moment donné de sa carrière, un trouble caractérisé par l’abus de substances et la dépendance (1,2). Une grande enquête, réalisée en 1997 auprès de médecins finlandais (dont 20 % étaient des médecins généralistes), a révélé qu’environ la moitié des médecins prennent fréquemment des médicaments, ce qui correspondait à un nombre deux fois plus élevé par rapport à l’année 1986 (3). L’automédication se fait surtout en cas de douleur, de troubles psychiques, intestinaux, ainsi que de troubles du sommeil. Une étude similaire, menée en Suisse, confirme ces chiffres : ici aussi il semble difficile pour un médecin de chercher dans certains cas de l’aide auprès de collègues (4). Des observations identiques ont été avancées dans un article concernant des jeunes médecins (ayant terminé leurs études depuis moins de 9 ans) en Norvège: une des recommandations de ces auteurs est de traiter cette question au cours de la formation médicale (5). La stigmatisation par le groupe professionnel semble être une des causes possibles de l’auto-prescription de médicaments en cas de troubles psychiques. Il ressort d’une grande étude que beaucoup de médecins, souffrant de dépression, éprouvent une réticence à chercher de l’aide, parce qu’ils craignent d’être stigmatisés par leur collègues (6). Ceci a été confirmé dans une étude norvégienne dans laquelle environ la moitié des psychiatres effectueraient une auto-prescription en cas de dépression légère à modérée (7).

Le Physicians Health Program (PHP) de l’Ontario Medical Association, établi en 1995, est un programme d’aide aux médecins, s’appuyant sur le principe de “médecins-aident-médecins”. Aussi bien les professionnels de la santé (directs) que les membres de leur famille ou leurs collègues (indirects) peuvent s’y inscrire. Non seulement les médecins, mais également les médecins en formation, les étudiants, les pharmaciens et les vétérinaires peuvent adhérer au programme. Les problèmes peuvent aller de troubles psychiques à la dépendance. Les médecins sont soumis à un programme de désintoxication et de réhabilitation et peuvent, après un sevrage réussi, participer à un programme d’accompagnement. Après cinq ans, on est déclaré guéri. Les résultats du traitement chez 100 médecins, ayant participé au programme entre 2002 et 2008, révèlent que 85 % terminent le programme avec succès (8).

A l’exemple du Canada, le “Steun- en verwijspunt ABS-artsen”, un point de contact pour médecins toxicomanes, a été inauguré aux Pays-Bas le 1er mars 2011 (9). Ce point de contact fait partie de l’Université Radboud de Nimègue. Les médecins peuvent prendre contact par téléphone. Après une évaluation, le médecin toxicomane est adressé à une clinique privée de désintoxication, laquelle propose un traitement basé sur l’évidence clinique. Le médecin est ensuite suivi pendant deux à cinq ans dans un programme de monitoring. L’autorité de soins de santé aux Pays-Bas (Inspectie voor de Gezondheidszorg – IGZ), chargée de vérifier la qualité et la sécurité des soins prodigués par les médecins généralistes, a déjà été depuis la création du point de contact fortement impliquée dans le groupe des médecins ABS. On essaie d’instaurer une bonne relation avec l’Inspection. Il n’est pour le moment pas possible pour des collègues médecins de rapporter des cas indirects. Les modalités de ces rapports doivent encore être fixées en accord avec l’Inspection. Il faut en tout cas garantir l’anonymat de la personne concernée et de la personne qui a déclaré le cas.

La "Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst" (KNMG) et la "Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie" (KNMP) adoptent le point de vue qu'il n'est pas souhaitable que les médecins prescrivent pour eux-mêmes des médicaments. Lorsqu'un médecin se prescrit un médicament induisant une dépendance ou le fait pour un membre de sa famille, l'inspection des soins de santé (IGZ) s'attend à ce que les pharmaciens ne délivrent pas la préparation. Par ailleurs, si cela se produit plusieurs fois, les pharmaciens sont priés de le déclarer à l'inspection des soins de santé. Outre les contrôles occasionnels sur les préparations d'opiacés dans les pharmacies d'officine, l'Inspection n'effectue elle-même aucune recherche active sur l'autoprescription. Étant donné que l'autoprescription aux Pays-Bas, comme en Belgique, n'est pas un acte légalement interdit, l'Inspection n'a pas de pouvoirs légaux dans ce domaine. En revanche, l'Inspection met au point un trajet d'accompagnement par un psychiatre ou un psychologue. Si nécessaire s'ajoute une interdiction temporaire d’exercer ou l’exercice sous supervision stricte afin de prévenir des dommages qui pourraient en résulter pour le patient. Si le médecin ne coopère pas suffisamment, une procédure (qui prend souvent beaucoup de temps) peut être instaurée par le Collège de Surveillance Médicale, ce qui peut entraîner la suspension du médecin (10).


Considérations

L’accent ne doit pas être mis sur les problèmes personnels de tels médecins, mais sur les conséquences possibles pour les soins, à savoir le danger potentiel de l’automédication pour les patients qui sont soignés par de tels médecins. Cette problématique ne se limite toutefois pas seulement aux médecins, mais concerne tous les professionnels de la santé.

Il s’agit tout d’abord de stupéfiants tels que la morphine et d’autres produits spécialement réglementés, mais également de médicaments telles que les benzodiazépines qui ne sont pas soumises à une réglementation spéciale. Ce problème ne peut pas être séparé du problème de l’abus d’alcool par les médecins. Les magazines « Les Spécialistes » / « De Specialisten » et « Le Généraliste » / « De Huisarts » ont récemment publié une série d’articles sur la dépendance à l’alcool et à d’autres substances chez les médecins (11), en révélant entre autres les résultats de la première grande enquête belge sur les assuétudes chez les spécialistes, mise en place par le magazine « Les Spécialistes » / « De Specialisten », en collaboration avec le Pr G. Dom de l’Université d’Anvers. Parmi les 1.501 répondants, pas moins de 13,6 % s’auto-prescrivent parfois un médicament psycho-actif. Ceci semble plus souvent être le cas chez les hommes que chez les femmes, et plus souvent chez les médecins âgés (> 65 ans) que chez les jeunes médecins, et principalement chez les psychiatres (28,4 %) et les anesthésistes (14,7 %).

De combien de cas s’agit-il exactement ? Il ressort de la réponse à une question parlementaire, posée par Monsieur Destexhe le 7 décembre 2009, que 46 cas de dépendance aux stupéfiants, aux psychotropes et produits apparentés ont été rapportés aux commissions médicales provinciales au cours de ces 5 dernières années. Pour la Commission Médicale Provinciale de Liège qui concerne 5.600 médecins et 3.200 pharmaciens, 7 cas problématiques ont été traités en 11 ans. Pour le Président de cette commission, les dispositions légales prévues avec les différentes instances d’intervention semblent être adéquates. Ces chiffres constituent toutefois une sous-estimation des problèmes réels.

L’Inspecteur de la Pharmacie de Liège communique sur les procédures suivies lors de la détection d’un cas problématique, ce qui suit : « Lorsqu’il s’agit de stupéfiants et/ou de psychotropes, le problème est signalé à la commission médicale provinciale qui convoque systématiquement le médecin concerné. Les mesures peuvent aller jusqu’au retrait du visa. Pour les autres produits, en particulier les benzodiazépines, le cas est signalé à l’Ordre des Médecins. » Cet inspecteur signale que les problèmes sont rares mais difficiles à résoudre. La solution dépend de la volonté du médecin de surmonter son assuétude.

La question se pose de savoir quel est le rôle précis de l’Ordre des Médecins, des commissions médicales provinciales et des inspecteurs des pharmacies. Existe-t-il des procédures formelles à suivre lors de la déclaration de cas ? Quels sont les résultats de ces procédures ? Comment se déroulent le suivi (contrôle), le renvoi vers des intervenant(e)s et d’autres mesures ?

Propositions

- Il faudrait vérifier quelles sont les procédures exactes des inspecteurs des pharmacies, des conseils provinciaux de l’Ordre des Médecins et des commissions médicales provinciales. Ces procédures sont-elles suivies ?
- La préoccupation principale est la détection précoce d’une problématique en voie de développement. Dans ce contexte, l’inspecteur des pharmacies a un rôle important et l’idéal serait qu’une procédure pouvant déceler une telle problématique existe. Formuler de nouvelles mesures (par exemple en limitant les possibilités de prescription) pour aborder ce problème, qui rentre dans le cadre de la problématique générale de la prescription rationnelle de médicaments, n’a probablement pas de sens. Il y a un besoin urgent de procédures écrites et uniformes pour toutes les provinces, qui sont connues par toutes les parties concernées. À cet effet, il pourrait être nécessaire de mettre en cohérence les différentes procédures existantes.
- En ce qui concerne la détection, il faudrait, à l’exemple du Canada et des Pays-Bas, instaurer une cellule traitant des problèmes rencontrés lors de la pratique de toutes les professions de soins (tels qu’un burn-out ou l’abus d’alcool ou de drogues), permettant aux patients et autres professionnels de la santé de transmettre des informations confidentielles. L’accès aux informations, à l’aide et aux recommandations doit être simplifié.
- Les procédures pour le suivi et le renvoi vers des intermédiaires doivent être explicitées. Il doit être possible de garantir un suivi aux professionnels de la santé, qui rencontrent ce problème, par exemple au moyen de contrôles effectués par l’inspecteur des pharmacies.
- Les modalités pour l’envoi des personnes concernées vers des intervenant(e)s doivent être fixées, par exemple en utilisant une liste d’intervenant(e)s, parmi lesquels la personne concernée peut faire un choix.
- Il faudrait attirer l’attention sur ce problème au moment de la formation (par exemple lors de la formation professionnelle), en l’intégrant dans le thème plus large de la santé des professionnels de la santé et des soins qu’ils se prodiguent à eux-mêmes.

Littérature

1. Wallace JE, Lemaire JB, Ghali WA. Physician wellness: a missing quality indicator. Lancet. 2009;374:1714-1721.

2. Baldisseri MR. Impaired healthcare professional. Crit Care Med. 2007;35 (2 Suppl):S106-116.

3. Töyry S, Räsänen K, Seuri M, Aärimaa M, Juntunen J, Kujala S, Husman K. Increased personal medication use among Finnish physicians from 1986 to 1997. Br J Gen Pract. 2004;54(498):44-6.

4. Schwenkglenks M. Self-treatment and self-medication of Swiss primary care physicians: a cause for concern? Swiss Med Wkly. 2007;137(7-8):105-6.

5. Hem E, Stokke G, Tyssen R, Grønvold NT, Vaglum P, Ekeberg Ø. Self-prescribing among young Norwegian doctors: a nine-year follow-up study of a nationwide sample. BMC Med. 2008;21(3):16.

6. Adams EF, Lee AJ, Pritchard CW, White RJ. What stops us from healing the healers: a survey of help-seeking behaviour, stigmatisation and depression within the medical profession. Int J Soc Psychiatry. 2010;56(4):359-70.

7. Balon R. Psychiatrist attitudes toward self-treatment of their own depression. Psychother Psychosom. 2007;76(5):306-10.

8. Brewster JM, Kaufmann M, Hutchinson S, MacWilliam C. Characteristics and outcomes of doctors in a substance dependence monitoring programme in Canada: prospective descriptive study. BMJ. 2008;337:a2098. doi: 10.1136/bmj.a2098

9. Crommentuyn RJH. Hulpprogramma nuttig voor verslaafde arts. Medisch contact. 2011;08:464-467.

http://medischcontact.artsennet.nl/Tijdschriftartikel/92029/Hulpprogramma-nuttig-voor-verslaafde-arts.htm

10.  de Wit M. Senior Inspecteur, Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Communication personelle.

11. Dossier sur les problèmes d’assuétude par Verrijken, G. dans Les Spécialistes. 28 juin 2011;61:1-7, 12 juillet 2011;62:1. Textes adaptés par Mathy J. dans Le Généraliste, 30 juin 2011;1017:1,4-9, 14 juillet 2011;1018:1.

 

Cet avis a été voté à l’unanimité, moins une abstention lors de la séance plénière de l’Académie qui a eu lieu le 24 septembre 2011