Académie royale de Médecine de Belgique

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Vidéo et résumé de Karl Martin Wissing (VUB): DIABÈTE de NOVO APRÈS TRANSPLANTATION


DIABÈTE de NOVO APRÈS TRANSPLANTATION

par Karl Martin WISSING (VUB)        

L'amélioration des traitements immunosuppresseurs a diminué l'incidence et la sévérité des rejets aigus après la transplantation d'organes solides et a permis d'augmenter le nombre de patients qui bénéficient d'une survie prolongée avec un greffon fonctionnel. Le succès de la transplantation a étendu les indications à des patients âgés et plus fragiles, qui constituent à l'heure actuelle une part importante et toujours croissante de la population des candidats à la transplantation rénale.

Plusieurs classes de médicaments immunosuppresseurs, dont les corticostéroïdes, les inhibiteurs de la calcineurine et les agents inhibiteurs de la voie mTOR perturbent le métabolisme glucidique à de multiples niveaux. Ainsi 15 à 20% des patients sans diabète préalable développent un diabète après la transplantation ("post-transplant diabetes mellitus" - PTDM). Les effets des médicaments sur le métabolisme glucidique agissent en synergie avec les facteurs de risque classiques du diabète de type II comme l'âge, l'obésité, les antécédents familiaux et le diabète gestationnel. Le PTDM est une complication importante et a été associé avec un risque accru de complications cardiovasculaires, de dysfonction du greffon rénal et de mortalité.

Différentes stratégies ont été testées pour prévenir le développement du PTDM. Des interventions sur l'hygiène de vie comme la perte de poids et l'exercice physique ont une efficacité similaire à celle observée dans la population générale. Le traitement intensif par insuline dans les semaines après la transplantation a permis de réduire l'incidence de PTDM dans une étude pilote, mais cette stratégie doit encore être validée par d'autres essais cliniques. La diminution des médicaments immunosuppresseurs diabétogènes peut réduire le risque de PTDM mais est à mettre en balance avec un risque accru de rejet, particulièrement au cours des premiers mois après la greffe. La perte de fonction rénale et la protéinurie constituent toutes deux des facteurs de risque cardiovasculaire bien plus importants que le PTDM. Les recommandations d'experts suggèrent donc de choisir le régime immunosuppresseur optimal pour protéger le patient contre le rejet sans tenir compte du risque diabétogène, et de traiter le PTDM par une approche thérapeutique similaire au diabète de type 2 dans la population générale.

Parmi les deux inhibiteurs de la calcineurine, le tacrolimus est associé à un risque de développer un PTDM environ deux fois supérieur à la cyclosporine. Les deux médicaments ont une efficacité immunosuppressive similaire après la phase post-opératoire immédiate. Une étude rétrospective belge a confirmé sur des données de registre qu’environ 40% des patients présentaient une résolution de leur PTDM après remplacement du tacrolimus par la cyclosporine. Ces données ont fourni le rationnel pour tester cette hypothèse dans une étude prospective randomisée (étude REVERSE) conduite par plusieurs centres de transplantation belges et allemands.  L'étude REVERSE a confirmé les résultats favorables observés auparavant avec une résolution du diabète dans 34% des patients dans le bras cyclosporine. Le remplacement du tacrolimus a aussi permis à de nombreux patients d'arrêter le traitement hypoglycémiant et a amélioré le contrôle global du diabète.

Les stratégies futures pour mieux prévenir et traiter le PTDM sont l'utilisation des agents immunosuppresseurs biologiques comme remplacements de médicaments diabétogènes actuels. La nouvelle classe des inhibiteurs du cotransporteur du glucose SGLT2 rénal sont une autre stratégie prometteuse à cause de leurs propriétés cardioprotectrices et leurs effets bénéfiques sur la préservation de la fonction rénale.