Académie royale de Médecine de Belgique

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Discussion du projet de syllabus proposé par la Commission chargée d'étudier les mesures à envisager pour prévenir l'usage abusif de la streptomycine et des autres antibiotiques

La Commission était composée de MM. O. Gengou, R. Bruynoghe, E. Renaux, P. Govaerts et J. Roskam, Membres titulaires, ainsi que de MM. L. Brull, F. Van Goidsenhoven, J. Hoet et P. Lambin, Correspondants.

Projet de syllabus destiné au corps médical, adopté par la Commission dans sa séance du 22 février 1952.

            Indications et limites de l’utilisation de la streptomycine et de l’acide para-amino-salicylique dans la tuberculose pulmonaire. – MM. J. Roskam, Membre titulaire, et L. Brull, rapporteurs.

            La streptomycine et l’acide para-amino-salicylique (P.S.A.) occupent actuellement une place importante dans le traitement de l’infection tuberculeuse en général et de la tuberculose pulmonaire en particulier.

            Si ces agents chimiothérapiques sont remarquablement actifs lorsqu’ils sont utilisés à bon escient, leur administration inconsidérée risque de compromettre gravement l’avenir des malades et d’accroître de façon considérable la proportion des cas d’emblée réfractaires aux thérapeutiques modernes.

            Il importe de résumer brièvement et de manière très schématique les grands principes qui doivent guider le médecin dans le choix des indications et du programme de traitement du tuberculeux pulmonaire.

I.    – l’efficacité thérapeutique de la streptomycine est limitée dans le temps par l’apparition de bacilles résistant à son action bactériostatique : tout échec thérapeutique risque d’entraîner une streptomycino-résistance de la flore pathogène.

            Cette résistance une fois acquise paraît bien, dans l’état actuel de nos connaissances, devoir être considérée comme définitive.

            Dans la tuberculose pulmonaire, affection essentiellement chronique, il ne faut pas recourir, sauf en cas d’absolue nécessité, à une arme thérapeutique puissante, mais dont l’action est souvent passagère.

            Pas de streptomycine dans les formes bénignes ou quand on peut raisonnablement espérer un résultat favorable de la cure de repos associée ou non à la collapsothérapie.

II.   – Les résultats thérapeutiques et le développement de la streptomycino-résistance sont conditionnés par la forme anatomo-clinique des lésions : les foyers de nécrose caséeuse et les cavernes tuberculeuses réagissent mal au traitement antibiotique ; par contre, les lésions nodulaires de type exsudatif, les ulcérations des voies respiratoires supérieures et du tube digestif sont très favorablement influencées par la streptomycino-thérapie. Dans le premier groupe de lésions, les bacilles résistants apparaissent fréquemment et précocement. Dans le second, la streptomycino-résistance est plus rare et souvent plus tardive.

Donc, pas de streptomycine sans bilan complet des lésions et à fortiori sans diagnostic bactériologique.

III.    – Il ne faut compter sur une action durable de la streptomycine que dans les formes granuliques et nodulaires exsudatives de la tuberculose pulmonaire.

Dans les formes ulcéro-caséeuses, de loin les plus fréquentes, la streptomycine ne doit être prescrite qu’en prévision d’un traitement complémentaire : collapsothérapie ou résection chirurgicale, ou encore en cas de menace de généralisation, post-hémoptoïque par exemple.

IV.    – Lorsque la streptomycine est employée seule dans les formes ulcéro-caséeuse, on voit dans un tiers de cas des bacilles résistants apparaître après 3 semaines de traitement.

              Lorsqu’on associe streptomycine et P.S.A. en traitement continu, on peut retarder considérablement ou seulement masquer l’apparition des bacilles résistants pendant plusieurs mois.

              Dans la tuberculose pulmonaire ulcéro-caséeuse, il faut en principe toujours prescrire de l’acide para-amino-salicylique lorsqu’on administre de la streptomycine.

V.  – Le bacille de Koch peut devenir résistant au P.S.A. La P.S.A.-résistance est moins régulière et souvent plus tardive que la streptomycino-résistance, mais elle existe.

Un malade dont les bacilles sont résistants au P.S.A. réagit au traitement mixte : streptomycine+P.S.A. de la même manière qu’à la seule streptomycine ; il développe rapidement et aisément une streptomycino-résistance réduisant les bénéfices de la streptomycinothérapie.

Il faut donc éviter soigneusement de prescrire du P.S.A. seul sans nécessité, sous peine de compromettre le succès d’un traitement chimiothérapique mixte ultérieur.

VI. – Dans tout cas de tuberculose ulcéro-caséeuse dont la gravité justifie l’emploi de la streptomycine préparatoire à la collapsothérapie ou à la résection chirurgicale, il faut établir soigneusement un programme thérapeutique complet. Le traitement complémentaire, collapsus ou exérèse, sera appliqué précocement, endéans les 3 premières semaines de cure, si l’on administre la streptomycine seule (en cas d’intolérance au P.S.A.) ou si elle est seule active (cas où les bacilles sont déjà devenus résistants au P.S.A.).

Les malades pourront bénéficier d’une préparation plus prolongée si streptomycine et P.S.A. sont administrés simultanément et sont tous deux efficaces.

VII.  – Un traitement chimiothérapique efficace est indispensable au succès de la chirurgie excisionnelle. Les résections pulmonaires effectuées sur des malades dont les bacilles sont résistants à la streptomycine donnent des résultats désastreux.

Tout cas de tuberculose pulmonaire dont la guérison ne peut être obtenue qu’au prix d’une pneumonectomie, d’une lobectomie ou d’une résection segmentaire ne peut recevoir de traitement antibiotique qu’en préparation directe à l’intervention.

Conclusions générales

La streptomycinothérapie des formes nécrotiques et cavitaires de la tuberculose pulmonaire ne se conçoit dans les circonstances présentes que dans le cadre d’un traitement complet comportant collapsothérapie ou résection. D’où ses règles et ses limites, sans le respect desquelles cette thérapeutique verra son efficacité progressivement s’émousser, du fait du développement croissant de cas de tuberculose à germes streptomycino-résistants, points de départ eux-mêmes d’une endémie streptomycino-résistante.

Par ailleurs, la streptomycinothérapie, associée ou non à l’administration d’acide para-amino-salicylique, s’impose de façon constante et immédiate dans la granulie ainsi que dans certaines formes nodulaires non ulcérées.

Il convient d’ajouter que ces réflexions concernant le traitement de la tuberculose pulmonaire s’appliquent également mutatis mutandis à la tuberculose d’autres organes. Ulcérées et nécrosées, ces tuberculoses requièrent un usage limité et raisonné de la streptomycinothérapie, surtout en vue de fins opératoires. Non ulcérées, exsudatives (méningite tuberculeuse, par exemple), elles imposent le recours précoce à cette thérapeutique, judicieusement appliquée.

Discussion.

M. le Président. – J’ouvre la discussion sur le projet de syllabus déposé par la Commission spéciale, qui a été chargée d’étudier les mesures envisagées pour prévenir les prescriptions abusives de la streptomycine et des autres antibiotiques.

Le texte de ce projet vous a été distribué en même temps que l’ordre du jour de la séance.

Quelqu’un désire-t-il faire des observations ?

M. E. Renaux. – Je n’avais pas l’intention de prendre la parole. Si je le fais, c’est parce que j’ai eu, avant la séance, une conversation avec M. Paul Martin, qui me faisait remarquer qu’on ne mentionne pas la tuberculose infantile dans le syllabus.

Je ne sais dans quelle mesure il serait utile d’introduire quelques notions particulières relatives à cette maladie.

Lorsqu’on parle de tuberculose curable par les moyens habituels, on peut comprendre que la tuberculose infantile est comprise, d’autant plus qu’à la fin du rapport on cite la méningite tuberculeuse, qui est plus souvent une maladie infantile qu’une maladie d’adulte.

Quelqu’un désirera peut-être faire une suggestion à ce sujet, mais personnellement je n’ai pas d’opinion à faire valoir.

M. le Président. – Cela n’ajouterait pas grand-chose, je crois, au texte qui a été distribué, et qui d’ailleurs est déjà imprimé.

M. E. Renaux. – Je n’y attribue pas non plus grande importance. Si, cependant, des remarques étaient faites à ce sujet, on verrait alors la décision à prendre.

M. le Président. – Nous pourrions peut-être remettre cette discussion à notre prochaine séance.

M. E. Renaux. – Cela vaudrait mieux, je pense, puisque MM. Brull et Roskam ne sont pas ici pour le moment.

               M. le Président. –Remettons donc le débat au mois prochain. (Assentiment.)

           Séance du 29 mars 1952.