Académie royale de Médecine de Belgique

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Texte Paul Franchimont, membre titulaire

(Séance du samedi 28 septembre 1985)

 

LA RECHERCHE MÉDICALE ET L’HÔPITAL ACADÉMIQUE

par Paul FRANCHIMONT, membre titulaire et Doyen de la Faculté de Médecine de l’ULg.

La recherche médicale se développe dans différentes directions, toujours complémentaires : recherche de base, recherche clinique et recherche en santé publique, incluant les investigations épidémiologiques, entre autres.

Objets de la recherche clinique médicale en milieu hospitalier

La recherche clinique médicale a comme objet direct le sujet malade, dans le but de définir les facteurs étiopathogéniques responsables de sa maladie, d’apprécier l’exactitude des méthodes qui peuvent conduire à son diagnostic et de juger de l’efficacité des thérapeutiques qui lui sont opposées.  Il est évident que l’hôpital académique est l’endroit privilégié où se développe cette recherche médicale.  En effet, dans ce domaine, les hypothèses de travail naissent des interrogations étiopathogéniques et thérapeutiques que posent l’observation et la surveillance des malades.  Pour tenter de répondre à ces interrogations inéluctables, des protocoles expérimentaux sont élaborés, qui obligent les chercheurs cliniciens à élaborer les technologies propres à résoudre ces problèmes spécifiques.

Ces technologies sont multipliées et variées, elles sont le plus souvent parfaitement accessibles aux cliniciens intégrés dans des équipes comprenant des chercheurs médecins ou non, poursuivant des recherches plus fondamentales. Citons à titre d’exemple les techniques électrophysiologiques qui permettent l’examen des fonctions des organes, des tissus, voire des cellules ; les méthodes performantes de biologie clinique, qui déterminent avec précision les taux de divers médiateurs chimiques et de substances métaboliques à des concentrations de 10-12M à 10-16M ainsi que leurs interactions avec leurs récepteurs ; enfin les méthodes d’imagerie biochimique comme la résonance magnétique nucléaire, la scintigraphie à position…     

En outre, l’hôpital académique est par excellence le champ d’application de ces techniques nouvelles, nées de la recherche fondamentale : un exemple de choix nous est fourni par le développement de la génétique moléculaire.

En effet, durant ces dernières années, la recherche fondamentale en génétique moléculaire a connu un essor considérable qui a conduit, entre autres, à la découverte de sondes génétiques.  Celles-ci peuvent maintenant être appliquées systématiquement à la détection et au diagnostic des maladies héréditaires.  De même, l’identification d’oncogènes en cancer expérimental permet d’en rechercher l’expression en clinique humaine.  La production de facteurs locaux de croissance et l’identification de leurs récepteurs sur la cellule néoplasique, constituent désormais une voie d’approche clinique de la pathogénie de certains cancers.  Des cibles thérapeutiques potentielles sont reconnues par la production d’antagonistes chimiques ou d’anticorps monoclonaux antirécepteurs.

Par ailleurs, c’est exclusivement grâce aux études cliniques poursuivies dans les hôpitaux académiques, que la valeur d’une nouvelle technique d’investigation diagnostique ou d’une nouvelle approche thérapeutique chirurgicale ou médicale peut être établie.  Les nouveaux procédés diagnostiques comme l’imagerie par résonance magnétique nucléaire y sont soumis à des études comparatives, pour en dégager les avantages, les indications et les limites.

Enfin, des études de pharmacologie clinique, une étape capitale du développement des médicaments nouveaux, permettront de définir leur niveau d’efficacité et la sécurité de leur emploi, en dégageant l’incidence et la nature des effets secondaires.  Ce passage par l’hôpital académique est d’autant plus important que les données de pharmacologie expérimentale recueillies sur l’animal ou sur des systèmes cellulaires isolés, indispensables certes, sont rarement transposables à l’homme.

Place du clinicien dans la recherche clinique médicale   

Ces quelques exemples ont été donnés à seule fin d’illustrer, si besoin en est, l’importance que revêt l’hôpital académique dans la recherche médicale.  Mais ce rôle prépondérant dûment démontré, la question suivante surgit évidemment : qui doit conduire la recherche clinique médicale ?  Ou plus précisément quelle est la place du clinicien dans la recherche clinique médicale ?

Admettons d’emblée la nécessité de constituer des groupes de chercheurs, ayant acquis un niveau d’efficacité critique par les moyens mis à leur disposition et par le nombre de leurs représentants.

Dans ces groupes de recherche, la diversité et la complimentarité des chercheurs, constituent un atout.  Il faut donc se réjouir que des investigateurs non médecins et médecins non cliniciens en fassent partie.  Mais à l’évidence, les cliniciens doivent y être impliqués de façon primordiale.  Leur rôle est cependant différemment apprécié d’un pays à l’autre, et même d’un service à l’autre au sein de nos facultés de Médecine belges.  Deux tendances principales s’y rencontrent. La première assigne aux cliniciens la responsabilité des phases qui impliquent directement le malade : son rôle est déterminant en pharmacologie clinique, dans l’application d’une technique diagnostique et l’appréciation des résultats.  Par contre, le clinicien n’est pas concerné par la mise au point, le développement et l’interprétation des techniques de biologie clinique, de génétique moléculaire, d’immunologie utilisées par les études correspondantes.  Ces méthodes sont aux mains des chercheurs sensu stricto, « des vrais chercheurs, comme ils le disent d’eux-mêmes.  

En fait, la recherche clinique médicale est considérée dans cette perspective, comme la simple courroie de transmission de la biologie et de la pathologie expérimentale vers le malade.  Les cliniciens chercheurs sont ainsi des exécutants sans initiative, en bout de chaîne.  Inutile de vous dire que cette opinion n’est pas la mienne !

Au contraire la seconde tendance confie aux cliniciens non seulement les phases d’observation médicales et biologiques mais encore l’amène à développer les techniques adéquates, biochimiques et biophysiques, lui permettant d’avancer dans la compréhension de la physiopathologie des affections et dans l’amélioration des actions thérapeutiques.

Cette seconde tendance fait la preuve de son efficacité dans des pays comme les Etats-Unis où des techniques très élaborées ont été proposées par des cliniciens et ont été l’objet d’un développement considérable.  Je me dois de citer l’histoire des dosages radioimmunologiques qui ont révolutionné la recherche clinique depuis qu’en 1960, le Dr Berson, clinicien assisté d’une physicienne, le Dr Yalow, décrit la première méthode radioimmunologique de dosage de l’insuline dans le plasma de diabétique et y recherche les auto-anticorps correspondants.  Ils ont obtenu le prix Nobel de Médecine et de Physiologie en 1977, pour cette brillante innovation technique dont l’application fit exploser nos connaissances dans de nombreux domaines de la Médecine comme de la Biologie.

En outre, cette seconde tendance, qui fait du clinicien et l’instigateur et l’utilisateur des techniques dont il  a besoin, considère judicieusement, me paraît-il, que les techniques et les méthodes ne sont que des moyens à appliquer pour résoudre différents problèmes physiopathogénique, thérapeutique et diagnostique, et non une fin en soi ; de plus, l’expérience nous montre que les méthodes se banalisent à terme par leurs progrès, quelle que soit leur sophistication initiale ; enfin, ces moyens méthodologiques deviennent accessibles non seulement aux cliniciens mais aussi à tous les membres de la communauté scientifique qui ont acquis la formation adéquate.

Les qualités intrinsèques du chercheur clinicien    

Les dispositions personnelles nécessaires pour faire aboutir nos recherches cliniques sont déterminées par les qualités qui font les bons chercheurs dans toutes les disciplines, médicales ou non, fondamentales ou appliquées : l’intelligence, la curiosité, la créativité, l’enthousiasme et la capacité du travail.  Les professeurs de faculté, les chefs de services cliniques, les promoteurs de programmes de recherches médicales se doivent de découvrir les jeunes étudiants qui sont potentiellement capables d’entreprendre un travail de recherche et leur permettre de rencontrer l’investigation scientifique durant leurs études mêmes.  L’encombrement des laboratoires par les étudiants ou de jeunes médecins candidats spécialisés non motivés, à capacité intellectuelle moyenne, est de rentabilité nulle, voire paralysante, pour la structure d’accueil.  Par contre, c’est un investissement essentiel pour nos institutions de reconnaître tôt et de sélectionner avec rigueur ceux parmi les étudiants et jeunes médecins qui vont pouvoir s’initier à la recherche, une fois bien encadrés par des aînés attentifs à leur apprendre les méthodes de la recherche et à entretenir leur enthousiasme.  De ces étudiants motivés et sélectionnés, certains embrasseront d’emblée la carrière scientifique fondamentale.

D’autres, motivés certes, sont plus circonspects, car ils sont habités par des soucis professionnels : ils viendront à redouter qu’au terme de plusieurs années consacrées exclusivement à la recherche médicale, aucune possibilité de carrière scientifique ou académique ne leur soit offerte.  Le risque qu’ils courent est réel.  Dès lors, les exigences d’une activité scientifique et l’incertitude de leur devenir professionnel ne soutiennent que difficilement la comparaison avec la situation plus confortable de leurs confrères, souvent moins brillants, qui se sont engagés dans la spécialisation médicale ?  Ceux-ci débouchent finalement sur la carrière de praticiens, toujours objet de la considération générale dans notre société et source de profits.

Nous en déduisons que des conditions particulières doivent être ménagées à cette élite médicale, qui constitue la relève de nos grandes écoles belges de recherche clinique.  Nos structures universitaires et nos pouvoirs de tutelles gouvernementales doivent les autoriser à mener de front des travaux de recherches et leur spécialisation au sein de l’hôpital académique.  Leur capacité de travail leur permet d’ailleurs d’assurer, avec succès, des deux fonctions.  Nous devons nous réjouir du fait que Monsieur le Ministre Dehaene a autorisé nos médecins mandataires du Fonds national de la Recherche scientifique, à acquérir une spécialisation médicale ou chirurgicale.

La formation complémentaire du chercheur clinicien

Une formation complémentaire est certes indispensable pour les médecins qui vont se consacrer à la recherche clinique médicale.  Certes, les études classiques de médecine préparent bien à la recherche clinique médicale.  Elles conduisent à analyser, avec esprit critique, les problèmes étiopathogéniques, à dégager des  perspectives nouvelles en thérapeutique et à aborder les questions de santé publique et d’épidémiologie, en utilisant des critères originaux.  Cependant, le jeune médecin qui veut s’attaquer à des recherches approfondies avec la prétention de dominer non seulement la stratégie clinique mais aussi les aspects technologiques, doit investir dans le domaine des disciplines fondamentales et des méthodologies nouvelles qu’alimentent surtout les recherches de base.  Cette formation complémentaire sera la plus individualisée possible, en fonction des besoins de chaque investigateur.

Parmi les disciplines de base qui nous semblent actuellement indispensables aux cliniciens chercheurs, citons la biochimie, la biologie cellulaire, la génétique moléculaire, l’immunologie, l’électrophysiologie, la pharmacologie et la toxicologie clinique.  Le traitement des résultats et de la littérature scientifique nécessite un complément de formation en information et en biostatique.

Une initiative du Fonds de la recherche scientifique médicale serait ici opportune de mettre sur pied pareils enseignements interuniversitaires de troisième cycle, confiés aux personnalités les plus compétentes et les plus enthousiasmantes de notre pays, qui seraient destinés aux investigateurs impliqués en recherches médicales.  Une initiative semblable, bien que plus modeste, a été tentée et réussie dans le domaine de l’enseignement du troisième cycle sur l’endocrinologie, sous l’impulsion du regretté Professeur Bastenie, ancien président de l’Académie.  Pour assurer un recyclage efficace et le maintien des connaissances du plus haut niveau, les autorités gouvernementales devraient, par l’intermédiaire du FNRS, créer et promouvoir cette année sabbatique de formation, qui existe dans tous les pays scientifiquement développés de l’Amérique du Nord et de l’Europe.  Elle favoriserait les chercheurs activement impliqués dans des programmes, et, plus encore, les responsables d’équipes qui doivent susciter des vocations, sélectionner des jeunes talents et les orienter dans des voies prometteuses.

Les structures de la recherche clinique  

Acceptons dès lors ces prémices que la recherche médicale clinique est indispensable et que le clinicien doit être impliqué dans toutes les étapes de celle-ci.  Vient aussi la question suivante : faut-il disposer de structures spécifiques pour cette recherche clinique médicale ?  Sans aucun doute oui, la recherche médicale clinique doit s’effectuer dans les structures les plus adéquates et les plus performantes, qu’elles appartiennent ou non à l’hôpital académique.  Le formalisme de système doit faire place à l’efficacité de fonction.

Les hôpitaux et les services cliniques qui disposent de laboratoires d’investigation scientifique, dûment équipés peuvent certainement héberger les équipes de recherches médicales.  De la sorte, des structures de recherche efficaces, adossées à des services cliniques, ont été créées en France, qui constituent les unités de l’INSERM.  Ce dernier mène une politique coordonnée et volontariste.  Lorsque ces unités s’intègrent bien aux services cliniques correspondants, une symbiose extrêmement efficace est créée.  A une moindre échelle, en Belgique, le FRSM attribue des postes de maîtres de recherche et de chercheurs qualifiés à des chercheurs cliniciens qui restent attachés à des services cliniques.  Ces associations devraient être multipliées.  Dans bon nombre de services cliniques d’hôpitaux académiques, des cliniciens de talent, au sein d’équipes performantes, mènent des recherches de haut niveau.  Ces équipes rassemblent des cliniciens et des expérimentateurs ou sont composées de chercheurs cliniciens, qui conduisent à la fois des études expérimentales et des explorations cliniques.  D’autre part, le chercheur clinicien peut rejoindre le biologiste, le physiologiste, le biochimiste, le pharmacologue, l’anatomopathologiste, pour introduire dans leur laboratoire l’esprit de recherche clinique.  Cette collaboration ne peut être que profitable.  D’autre part, le chercheur clinicien apprend la rigueur et l’absolue précision de la recherche.

Il acquiert des connaissances approfondies dans des domaines aussi difficiles que la biochimie des protéines, la culture de différents types de cellules normales ou malignes, l’étude des signaux électriques des transmissions nerveuses, la génétique moléculaire, etc…  Mais si ce retour du clinicien vers les sciences fondamentales lui est profitable, les chercheurs des sciences de base qui lui accordent l’hospitalité et lui assurent un écolage rigoureux en tirent autant d’avantages.  Les fondamentalistes prennent conscience des problèmes tels qu’ils se posent et cette source inépuisable d’idées et d’interrogations que représentent l’observation et la réflexion médicales les introduit dans le concret de la maladie.  Percevoir que la recherche peut déboucher, à plus ou moins brève échéance, sur des résultats applicables à la pratique clinique, dès lors, au bien-être à la guérison des malades, n’est-ce pas la seule justification de toute notre action ?

Les chercheurs des sciences médicales de base doivent faire confiances aux chercheurs cliniciens et leur ouvrir, sans réserve, les portes de leur laboratoire et leur faire comprendre que tout progrès en science médicale passe par la maîtrise des technologies nouvelles. Ces deux structures d’accueil : laboratoires de recherches cliniques et laboratoires des disciplines médicales fondamentales se confondent harmonieusement dans notre pays.

Les moyens de développement et de coordination de la recherche clinique médicale    

Puisque la recherche clinique médicale est indispensable, que le chercheur clinicien est un des artisans et que l’hôpital académique est un site privilégié de son action, comment assurer le développement de la recherche médicale en milieu hospitalier académique ?

C’est au plan national que la recherche médicale clinique doit s’organiser.  Certes, toutes les initiatives et tous les efforts financiers d’autres pouvoirs organisateurs, tels que les communautés, les régions, les conseils de recherche des universités stimulent le développement de la recherche et sont donc les bienvenus. Il paraît cependant indispensable de renforcer la coordination et la promotion de tous ces efforts par l’intervention nécessaire des institutions nationales comme le Fonds de la Recherche scientifique médicale, le FRSM, dépendant du gouvernement central et plus particulièrement du Ministère des Affaires sociales et de la Santé publique.  Il revient au FRSM de coordonner les recherches en synchronisant, au mieux, le développement conjoint de la recherche médicale de bas et clinique et des recherches en Santé publique.  Mais le FRSM et toutes les autorités scientifiques responsables doivent également promouvoir la recherche médicale dans le domaine des choix prospectifs, des programmes de formation des jeunes chercheurs et des subsides à finalités diversifiées.

Une réflexion prospective devait être menée de façon permanente par les responsables scientifiques du FRSM, leur permettant de dégager les axes qui devraient être définis et soutenus en priorité, pour développer et orienter les recherches en cours et les maintenir ou les promouvoir au plus haut niveau.  Cette analyse pourra orienter certaines recherches sans tomber dans le travers d’un dirigisme, stérilisant.  L’indépendance du chercheur dans sa démarche scientifique, constitue un facteur de son succès.

De plus, comme je l’ai dit plus, le FRSM doit prendre l’initiative de créer des enseignements interuniversitaires de formation des jeunes investigateurs en recherches médicales.

Enfin, le FRSM doit continuer à réunir des fonds publics et privés pour ouvrir davantage nos perspectives.

Les responsables facultaires apprécient les efforts des autorités administratives du FRSM et se tiennent prêts à les aider, pour trouver les sources de financement destiné à la recherche médicale.  Ces crédits sont indispensables pour maintenir une de nos richesses scientifiques : la biologie médicale.

En outre, ces investissements scientifiques permettent l’émergence d’innovations technologiques ainsi que le transfert économique et social des connaissances acquises dans les secteurs d’application biomédicale.  Enfin, cette recherche médicale est probablement celle dont la justification philanthropique est la plus évidente, puisqu’elle reste la source directe de progrès dans la défense de notre santé.

Les crédits attribués doivent couvrir plusieurs actions classiques telle la subsidiation des programmes de recherches via les frais de personnel, d’investissement et de fonctionnement.

Ils doivent permettre au plus grand nombre de jeunes médecins bien motivés, d’entreprendre des activités de recherche, pendant quelques années.  Ultérieurement, ceux-ci pourront, soit poursuivre leur carrière dans le cadre des chercheurs, soit s’orienter vers une activité plus clinique ou plus pédagogique, tout en gardant une partie de leurs premières occupations.

En plus, ces crédits doivent garantir les investissements scientifiques essentiels, réalisés par des chercheurs belges envoyés à l’étranger en vue d’y parfaire leur formation et leur ménager une situation stable à leur retour.

De même, un effort financier doit être consenti pour permettre le recyclage permanent des cadres en créant cette année sabbatique dont nous avons déjà parlé ou toute autre initiative répondant à cette exigence fondamentale : savoir où en sont les autres et savoir comment ils progressent.

Enfin, les crédits devraient également permettre de créer de nouveaux centres de recherches médicales associés à des services cliniques de haut niveau dirigés par des chercheurs qui ont déjà fait la preuve de leur efficacité dans des domaines hautement spécialisés.

L’évaluation des programmes et des résultats

Pour que ces crédits indispensables soient correctement employés et aboutissent à des résultats significatifs, l’évaluation critique des programmes et de leur progression concrète constitue une étape indispensable.  Elle doit être confiée à une institution supra-universitaire indépendante, comme le FRSM.  La mise en application de ce processus d’évaluation est impérieuse tant il paraît incroyable en 1985, que des projets soient encore entrepris sans qu’aucun comité scientifique et médical n’émette d’avis sur leur valeur, leur faisabilité, le respect des principes éthiques et, à terme, leurs résultats.  Le dilettantisme, l’improvisation méthodologique et la pauvreté des résultats doivent inciter à la révision de la politique de soutien accordée à pareils projets.  Une évaluation rigoureuse permettra ainsi des économies, évitera des expériences inutiles et accroîtra la rentabilité scientifique de la recherche médicale fondamentale et clinique.

L’éthique dans la recherche clinique médicale         

La recherche clinique médicale doit veiller impérativement au respect sans faille de la sécurité, de l’intégrité et de la liberté de l’homme.  Le jugement que portent quelquefois des chercheurs cliniciens sur leurs propres programmes est en ce domaine insuffisant.  Il répond certes au respect intégral de l’individu souffrant, mais il dépend aussi de l’image qu’ils se font de leur devoir de chercheur et de médecin ainsi que du conflit entre la peur et la nécessité des innovations.  Des comités d’éthique, indépendants et extérieurs aux projets, sont mieux placés pour veiller au respect rigoureux des humains, qui seront introduits dans le cadre de ces recherches.  De même, justifications scientifiques et règles éthiques contrôleront l’utilisation des animaux d’expériences.

En conclusion

La recherche médicale belge jouit auprès des instances internationales d’une très bonne réputation scientifique.  Y contribuent non seulement les actions menées dans des laboratoires de recherche fondamentale mais aussi les acquis des unités cliniques insérées dans les services des hôpitaux académiques.  Cette position favorable de la recherche médicale belge, toujours en péril d’être dépassée, doit en permanence être renforcée par une politique volontariste de nos pouvoirs publics et du corps académique de nos facultés et de nos hôpitaux.  Leur triple mission : dispensation des soins, enseignement et recherche, les obligent conjointement à une constante vigilance.

La sélection et l’orientation vers la recherche médicale clinique des étudiants des doctorats et des jeunes médecins constituent le meilleur moyen pour découvrir et susciter les vocations indispensables au renouveau des cadres.  Les structures gérées par le FRSM doivent désormais permettre d’engager, pour des périodes correspondant à la durée de ces malades des candidats que l’on sait enthousiastes et motivés.  Ils auront toute occasion d’apporter leur capacité de s’intégrer à des programmes de recherches, eux-mêmes dirigés par des expérimentateurs avertis. Assurés de poursuivre conjointement une carrière professionnelle de haut niveau, leur décision de se consacrer à la recherche médicale ne sera plus pénalisée : ils n’auront rien à envier à leurs confrères qui auront opté pour une autre destinée.

Des débouchés stables, académiques et scientifiques, étant finalement la récompense assurée de toute activité scientifique soutenue et efficace, ces chercheurs cliniciens pourront assurer leur propre relève.

Ainsi, la recherche clinique restera un des facteurs essentiels du progrès des sciences médicales, maîtresse de l’amélioration de nos connaissances diagnostiques, physiopathologiques et thérapeutiques.