Académie royale de Médecine de Belgique

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Eloge de feu le Pr André Cournand, membre honoraire étranger

(Séance du 26 mars 1988)  

Éloge académique du Professeur André COURNAND, membre honoraire étranger,         

par Jean LEQUIME, membre titulaire.

L’Académie royale de Médecine de Belgique a eu la douleur de perdre un de ses plus illustres, sinon le plus illustre de ses membres honoraires étrangers, le Professeur André Cournand, Prix Nobel de Médecine.

En ce qui me concerne, sa disparition m’a été particulièrement pénible, car c’était un des Maîtres ; j’ai longuement travaillé et collaboré avec lui et il a incontestablement joué un rôle capital dans l’évolution de mon œuvre scientifique.

André Cournand vient de s’éteindre dans sa 93ème année, mais jusqu’il y a quelques mois, il avait conservé l’intelligence lucide qui le caractérisait.  Son dernier livre : « From Roots to late Budding » que j’ai eu l’honneur de présenter à la Compagnie, fut publié alors qu’il avait 90 ans et constitue une sorte d’autobiographie admirablement écrite et que l’on lit avec plaisir et intérêt.

André Cournand est né à Paris en 1895.  Ses études de Médecine furent interrompues à leur début par la première guerre mondiale ; il s’engagea dans l’armée dès le printemps 1915.  Il fit toute la guerre et la termina dans un hôpital militaire, blessé et gazé.

Après les hostilités, il reprit ses études ; au cours de celles-ci, il fréquenta non seulement, les grands savants français de cette époque, mais aussi les peintres, sculpteurs, musiciens, écrivains et gens de théâtre célèbres.

Une telle façon de vivre eut pour résultat de lui donner une culture réellement universelle.  A la fin de ses études de Médecine, il défendit une thèse remarquable intitulée : « La sclérose en plaques aiguë ».  Parti aux Etats-Unis en 1930, en principe pour une année académique, il devait y rester ; il y rencontra, en effet, Dickinson Richards qui devait partager plus tard avec lui, le prix Nobel et devint son ami et son collaborateur. Ils poursuivirent ensemble, pendant de nombreuses années, des recherches fondamentales et restées classiques sur la physiopathologie cardio-pulmonaire.  

En 1941, le destin devait changer l’orientation de ses travaux et il se consacra dès lors à la dynamique circulatoire.  On sait que Forssmann en 1929 avait pratiqué sur lui-même le premier cathétérisme du cœur et démontré ainsi l’innocuité d’une telle manœuvre. 

Durant les années qui suivirent, quelques essais furent tentés pour appliquer ce procédé à la détermination du débit cardiaque mais ils n’éveillèrent guère l’attention.

Cournand, dans une note mémorable rédigée avec Ranges (1941), reprit la méthode du cathétérisme ; il la codifia, imagina des sondes particulièrement maniables (sondes à extrémité recourbée, sondes à double lumière permettant l’exploration simultanée de deux cavités, etc…)et mit ainsi au point une technique extrêmement précise de détermination du débit cardiaque et des pressions intra-cavitaires et artérielles pulmonaires.  Connaissant les débits et les pressions, il devenait aisé de calculer le travail du cœur, ainsi que les résistances périphériques et pulmonaires ; l’on disposait, dès lors, d’éléments indispensables pour l’étude hémodynamique de conditions cliniques et expérimentales diverses.  Ainsi armé, connaissant, au surplus, parfaitement les techniques d’exploration de la fonction respiratoire, dont beaucoup lui étaient personnelles, André Cournand allait, en un temps très court, examiner un nombre considérable de problèmes controversés et leur apporter des solutions souvent définitives et toujours ingénieuses.  Il nous serait impossible de résumer, en quelques pages, l’œuvre scientifique de Cournand.  Nous nous bornerons à en évoquer brièvement quelques aspects.   

Après avoir justifié de façon irréfutable l’utilisation du principe de Fick pour l’étude de la circulation au cours de conditions basales, Cournand devait montrer que ce principe conserve toute sa valeur lorsque l’on veut estimer les variations du débit du cœur entraînées par l’effort physique.  Mais il est essentiel qu’alors certaines précautions soient prises : il faut que l’exercice soit suffisamment prolongé pour qu’un état d’équilibre de la circulation et des échanges gazeux soit assuré.  Lors d’un effort brusque et rapide, un tel équilibre n’est jamais atteint ; pour un exercice doublant ou triplant la valeur de la consommation d’oxygène au repos, un « steady state » n’est pas réalisé avant cinq minutes au moins ; si l’on veut obtenir des résultats précis, il est donc nécessaire que l’effort soit modéré et s’étende sur une période de temps de cinq à dix minutes.  La connaissance des modifications du volume-minute lors de l’exercice devait se révéler très précieuse : l’inadaptation du début du cœur à des besoins métaboliques accrus est habituelle dans l’insuffisance cardiaque, dont elle constitue la caractéristique essentielle, et dans les cardiopathies s’accompagnant d’obstacles au cours du sang (la sténose mitrale par exemple).  La recompensation circulatoire après digitalisation ou la correction chirurgicale d’un vice valvulaire permettent au volume-minute de retrouver son évolution normale pendant l’effort.  Ultérieurement, des objections théoriques furent faites à l’emploi u principe de Fick au cours d’états cliniques et expérimentaux caractérisés par de l’hypoxie ; ici aussi, Cournand apporta la démonstration que le principe de Fick reste valable, si les critères du « steady state » sont respectés.

La possibilité de cathétériser les cavités du cœur allait donner à nos connaissances concernant les cardiopathies congénitales un développement considérable.  Très rapidement, le diagnostic de ces maladies devint aisé, et l’on peut décider de leur opérabilité et estimer la qualité des résultats d’une intervention éventuelle.  Ainsi, ce chapitre de la pathologie cardiaque, jadis si obscur, se clarifia d’une façon extrême.  Cournand rassembla ses recherches à ce sujet dans un livre resté classique : « Cardiac catheterization in congenital heart disease ».

Jusqu’à une date récente, les physiopathologistes et les cliniciens qui s’efforçaient de définir les aspects hémodynamiques de l’insuffisance cardiaque se divisaient en deux camps : pour les uns, l’insuffisance circulatoire était caractérisée par la dilatation des cavités cardiaques qui se remplissaient d’une quantité exagérée de sang qu’elles étaient incapables d’expulser ; il en résultait un accroissement des pressions en amont de la cavité dilatée et un engorgement progressif de la circulation (théorie de la défaillance en amont ou « backward failure »).  En fait, les résultats apparemment contradictoires de ces deux groupes d’investigateurs étaient dus à ce que leurs études restaient imprécises et fragmentaires : d’une part, les méthodes de détermination du débit cardiaque qu’ils utilisaient manquaient d’exactitude, surtout lorsque l’on voulait les appliquer à des conditions pathologiques ; d’autre part, l’on ignorait les modifications éventuelles des pressions intra-cavitaires et artérielles pulmonaires, et la masse sanguine n’était pas déterminée de façon systématique.  Cournand consacra à cette si importante question de nombreuses recherches qui furent en grande partie réunies dans son livre « L’insuffisance cardiaque chronique », publié en 1952 avec Lequime.  Les auteurs devaient montrer qu’en réalité, il était possible de concilier les deux concepts dont nous venons de parler ; au cours de la défaillance cardiaque, le débit du cœur est insuffisant pour les besoins métaboliques de l’organisme ; il peut arriver cependant qu’en valeur absolue il puisse paraître normal ou même élevé, mais lors de l’effort, quel que soit son taux de base, il n’augmente pas dans les proportions requises par les nécessités métaboliques nouvelles des tissus.

Toutefois, la réduction du volume-minute ne constitue pas le caractère unique de l’insuffisance cardiaque ; en effet, toute diminution de la capacité de transport du sang du cœur dans les deux circulations en aval est associée à une augmentation du volume résiduel et à une élévation de la pression de remplissage ventriculaire ; celle-ci entraîne un réajustement des pressions veineuses de retour dans la grande et la petite circulations ; l’accroissement des pressions intracardiaque et veineuse constitue dès lors, à un meilleur titre que la diminution du débit du cœur, le caractère essentiel de la défaillance cardiaque; les manifestations cliniques observées s'expliquent en grande partie par cet accroissement des pressions ; le bien-fondé de cet opinion est par ailleurs confirmé par l'étude des patients après recompensation. Contrôlée par l'augmentation de pression dans le cœur, l'élévation de la pression dans les veines des deux circulations est, en outre, influencée par divers facteurs dont l'accroissement de la masse sanguine est le principal.

Ces conclusions, riches d'enseignements cliniques, devaient fin à une longue querelle et furent unanimement admises par les divers expérimentateurs.

Cournand devait s'attacher dans de nombreux travaux à préciser les aspects hémodynamiques de diverses cardiopathies acquises : maladies mitrales, maladies tricuspidiennes, péricardites constrictives.  Il fut le premier à décrire la morphologie si particulière des courbes de pression intra-ventriculaire enregistrées chez les malades atteints de péricardite.

Ses études concernant le rétrécissement mitrales l'amenèrent à définir de façon rigoureuse les indications de la chirurgie, cette dernière ne peut être décidée qu'après exploration physiologique complète.

Les mécanismes par lesquels certaines maladies de poumon entraînent des répercussions cardiaques restaient très controversés. Cournand montra qu'il existe plusieurs types d'affections pulmonaires; les unes (emphysème) sont essentiellement caractérisées par de l'hypoventilation alvéolaire; chez d'autres, on observe un trouble de la diffusion de l'oxygène à travers la membrane alvéolaire; un tel état constitue ce que Cournand appela le bloc alvéolaire-capillaire qui se rencontre dans certains granulomes (sarcoïde de Boeck, granulome du béryllium), dans la sclérodermie et dans les fibroses réticulaires diffuses; dans un troisième groupe enfin, l'élément fondamental de la maladie est réalisé par la restriction du lit vasculaire pulmonaire. Ces diverses pneumopathies ont des conséquences cliniques et hémodynamiques extrêmement différentes que Cournand a anaysées soigneusement et pour lesquelles il a indiqué une thérapeutique rationnelle.

Dans les dernières années de sa vie d'expérimentateur, Cournand s'est efforcé de résoudre un des problèmes les plus difficiles actuellement à l'ordre du jour : la régulation de la circulation pulmonaire.  Pour ce faire, il a imaginé une technique extraordinaire ingénieuse qui lui permettait d'estimer séparément chez l'homme le flux circulant passant par chacun des poumons.

Sa méthode combinait le cathétérisme du cœur, la bronchospirométrie et la canulait on artérielle.  Il a pu ainsi rechercher l'effet de l'administration unilatérale de mélanges gazeux hypoxiques ou anodiques et aussi d'acétylcholine à des doses n'agissant pas sur la circulation générale. Ces études ont apporté des solutions satisfaisantes à cet irritant problème.

Dans une conférence remarquable prononcée au congrès mondial de la Cardiologie de New-Delhi en 1966, Cournand devait longuement exposer ses dernières recherches.  Ce fut ce qu'il appela lui-même "son chant du cygne".

Lorsque l'on veut mesurer la réussite scientifique d'un homme, il convient de considérer non seulement les recherches qu'il réalisa personnellement mais aussi celles qu'il suscita. Dès lors, l'œuvre de Cournand apparaît d'une singulière richesse; on peut affirmer, sans risque de se tromper, que tous les travaux des trente dernières années consacrées à l'étude de la dynamique circulatoire et de la fonction pulmonaire ont été influencés d'une façon plus ou moins importante, par elle.

Cette floraison de publications et cet enthousiasme le réjouissaient, mais n'étaient pas parfois sans l'inquiéter et bien souvent, il a mis en garde ses épigones contre des fautes techniques éventuelles, leur conseillant toujours la prudence et une rigueur extrême dans leurs investigations.  Dans son livre "L'Insuffisance cardiaque chronique", il s'exprime de la façon suivante : "Ces diverses techniques, qui requièrent un travail en équipe bien organisé, exigent que le chercheur soit constamment à l'affût d'erreurs techniques possibles, qu'il doit s'efforcer d'éviter et de corriger, sinon, loin d'obtenir une connaissance plus approfondie des mécanismes en jeu, il sème la confusion sous le couvert de mesures réputées exactes". On ne peut mieux dire, et ces paroles restent d'actualité.

De plus, Cournand a toujours insisté sur la primauté de la clinique : "L'application des méthodes nouvelles, pour être fructueuse en résultats utiles, exige non seulement une connaissance approfondie des techniques utilisées, mais aussi celle du malade étudié : la valeur des mesures physiologiques précises est d'autant plus grande que l'étude clinique est plus poussée; avant de présenter ses conclusions, l'investigateur doit toujours s'assurer qu'il a exploré dans toutes ses modalités cliniques le problème qu'il se propose de résoudre". Nous trouvons ici une admirable définition de ce que doit être un vrai physiopathologique.

Les disciples de Cournand furent extrêmement nombreux et la plupart sont devenus d'excellents chercheurs. Citons parmi les américains : Eleanor de Forest Baldwin, John West, William Briscoe, Stanley Baldwin, Irène Ferrer, Rejane Harvey, Henri Lawson, Aaron Himmelstein, Alfred Fischman, Harry Fritts.  

Parmi ses élèves européens, je citerai : Lars Werkö (Suède), Peter Harris (Grande-Bretagne), Alain Lockhart, Paul Sadoul et Jacques Durand (France), Sequerra Amram (Portugal), Carlo Giuntini (Italie), nos confrères Luigi Donato et Attilio Maseri enfin, votre serviteur.

L'éméritat ne devait pas ralentir son activité. Il devait s'intéresser, avec un rare bonheur et jusqu'à sa mort, à des questions de philosophie scientifique : épistémologie, normes, créativité et responsabilité des scientistes, développement du concept de la méthode prospective initiée par Gaston Berger, etc... Il exposa ses idées dans de nombreuses publications, conférences, participations à des colloques.

Resté profondément attaché à la France, il fut pendant longtemps conseiller scientifique du gouvernement français.

Les distinctions les plus hautes ne devaient pas lui manquer; elles sont si nombreuses qu'il serait fastidieux de les énumérer. J'ajouterai encore qu'il vint souvent en Belgique où il fut, à diverses reprises, l'hôte de la Famille royale.

Par l'importance de son œuvre, par la droiture de son caractère, par l'étendue de sa culture, il est un de ces hommes qui font honneur à l'humanité.

Quelques instants de recueillement sont respectés à la mémoire du Professeur André Cournand.