Académie royale de Médecine de Belgique

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Discussion du rapport de M. P. Van Gehuchten concernant la Table Ronde du C.I.O.M.S. sur les récents progrès de la Biologie et de la médecine et leur portée sociale et éthique

M. P. Van Gehuchten. – Je ne crois pas nécessaire de commenter longuement le rapport sur la Table ronde du CIOMS qui a paru dans le Bulletin de l’Académie et que vous avez eu l’occasion de lire. L’aperçu que je me suis efforcé de donner de cette Table ronde, qui s’est tenue à Paris en septembre dernier, n’est certes pas complet, car comment résumer en quelques pages tout ce qui a été dit par de nombreux orateurs au cours de ces réunions qui ont duré trois jours ?

            Mais peut-être est-il intéressant d’attirer votre attention sur certains problèmes qui ont été discutés, sur certaines questions qui ont été posées et qui n’ont pas toutes reçu de réponses.

            Evoquant dans son discours d’ouverture les récents progrès de la Biologie et de la Médecine et leur portée éthique et sociale, le Président de la Table Ronde, le Professeur Gelhorn, a bien mis en évidence l’importance et la gravité des sujets mis à l’ordre du jour. « Ces progrès, si bénéfiques pour la biologie et la médecine, ne doivent pas nous faire oublier que la science ne peut ignorer les concepts hautement idéalisés du comportement éthique et moral qui ont caractérisé la plupart des religions. S’il nous faut poursuivre nos recherches pour le bien commun, il nous appartient aussi d’avoir des valeurs qui nous guident. Tels sont la promotion de la dignité humaine, le développement du potentiel humain et la réalisation de sa formation spirituelle. Si ces buts constituent notre éthique, il n’y a pas lieu de craindre que les progrès de la science puissent mener à des résultats nocifs ».

            Abordant le problème de l’aspect éthique de la recherche et des récentes techniques biomédicales, le Professeur Miller a posé plusieurs questions que je crois utile de résumer ici.

            Dans l’expérimentation de thérapeutiques nouvelles, comment choisir les sujets auxquels le traitement nouveau sera appliqué et ceux auxquels on ne donnera qu’un placebo ?... Peut-on faire l’essai d’un nouveau traitement s’il n’est pas entrepris au bénéfice éventuel des sujets auxquels on l’applique, mais uniquement pour augmenter nos connaissances et avoir ainsi l’espoir d’aider d’autres malades ?... Est-il permis de faire des expériences sur des prisonniers, même s’ils sont consentants ? Dans les cas de greffe d’organe, peut-on demander à un membre de la famille de sacrifier un de ses reins, par exemple, pour sauver un malade en danger ? N’exerce-t-on pas sur lui une pression exagérée et reste-t-il entièrement libre de sa décision ? Comment choisir les sujets auxquels on fera une transplantation rénale et comment trouver les ressources nécessaires pour faire face aux dépenses énormes qu’entraînent de pareils traitements ?

            Autant de questions auxquelles il n’est pas facile de répondre. Traitant de l’évolution et de la signification du pool génétique et du rôle de la sélection dans la permanence d’un gène, M. Arthur Steinberg se demande dans quelle mesure la détection d’anomalies du fœtus peut améliore la situation de l’espèce. D’autre part, il est très difficile de préciser au point de vue d’une espèce quels sont les gènes désirables ou indésirables.

            Dans la discussion qui a suivi, le Professeur Boesinger estime qu’il est impossible de faire un choix entre des gènes souhaitables et d’autres, ce qui signifie pour lui qu’en dehors de toute considération humaine et pour des raisons purement scientifiques, l’eugénisme doit être condamné sous presque toutes les formes préconisées jusqu’à présent.

            Les rapports des Professeurs Lejeune et Frazer étudient la prévention et le traitement des maladies héréditaires. Il est certain que les progrès réalisés dans la détection des aberrations chromosomales favorisent l’eugénqie et l’on peut envisager que dans l’avenir la prévention des affections d’origine génétique deviendra plus importante que leur traitement. Celui-ci cependant doit être poursuivi dans tous les cas s’il comporte un risque au point de vue héréditaire. Envisageant l’aspect moral, le Professeur Frazer admet que chaque famille ait une opinion personnelle, dépendant de raisons sociales, religieuses, économiques ou morales et cela notamment en ce qui concerne l’insémination artificielle, l’avortement sélectif, le choix du partenaire dans le mariage, la prévention de la conception et son remplacement éventuel par l’adoption.

            Dans la discussion du Professeur Frazer, le Professeur Lamy insiste sur l’importance et la fréquence des maladies congénitales et héréditaires. Dans beaucoup de cas, conclut-il, un médecin compétent, appuyé par un groupe de spécialistes, contribuera à résoudre ce problème en donnant une consigne d’abstention.

            Vient ensuite l’important rapport du Professeur Klein sur le problème des manipulations génétiques. La sélection dirigée, nous dit-il, a été préconisée notamment par les Professeurs Muller et Crick, tous deux Prix Nobel de médecine. Muller préconisait la création d’une « banque de sperme ». Cette semence sélectionnée pourrait servir à la fécondation des mères volontaires. Grâce à cette sélection, les parents auraient à leur disposition les gènes les plus élevés de la hiérarchie humaine.

            Klein pense, avec raison que ce projet est irréalisable, tout d’abord parce qu’il est impossible d’estimer la valeur génétique d’un homme dont le patrimoine se compose de plusieurs centaines de milliers de gènes. En outre, sur quels critères se fonder pour sélectionner les surhommes ?

            Crick va plus loin encore, il préconise des mesures coercitives visant des populations entières. Klein ne peut que regretter qu’un scientifique d’un tel renom, non seulement fasse montre d’une naïveté consternante, mais aussi qu’il n’ait pas tiré de leçon des sinistres agissements du nazisme, pourtant gravé dans toutes les mémoires. Il conclut en disant qu’il faut surtout porter les efforts sur l’organisation d’un programme de dépistage généralisé et aussi précoce que possible des troubles héréditaires.

            Le troisième thème a été consacré à la biologie de la reproduction et a fait l’objet d’un rapport des Professeurs Bearn et Austin.

            Dans les cas de stérilité due à une anomalie des trompes, il n’existe pas jusqu’à présent de traitement efficace. C’est dans de pareils cas que l’on peut envisager le prélèvement d’un oocyte, sa fécondation in vitro, suivie d’un transfert dans l’utérus de la mère. La technique est complexe et comporte certains risques. De plus, les manipulations pratiquées sur l’oocyte peuvent avoir des conséquences néfastes sur le développement de l’embryon. Le problème posé a un aspect éthique et légal. Les auteurs estiment que pareille expérience ne peut être tentée que si les époux, dûment informés de certains risques, sont consentants et s’ils acceptent que la grossesse soit interrompue en cas de menace d’anomalies fœtales.

            Le dernier thème a été consacré à l’immunologie dont le Professeur Hamburger a évoqué les plus récents progrès dans un remarquable rapport. L’événement le plus marquant est la remontée aux sources de la réponse immunitaire, c’est-à-dire aux lymphocytes. Un événement décisif est intervenu pour faire bénéficier l’étude des maladies humaines du progrès de nos connaissances sur les cellules immunocompétentes, c’est la découverte d’une série de modèles in vitro qui permettent d’observer les lymphocytes en action. De chaque modèle, on a tiré un test d’exploration de l’immunité cellulaire et l’immunologie clinique s’en est trouvée bouleversée.

            Dans ce domaine de l’immunologie, le Professeur Dooren décrit les résultats obtenus dans le traitement de certaines immunodéficiences primaires et ses implications sociales et éthiques. Il conclut de ses travaux que la transplantation de moelle osseuse peut moralement être tentée si elle est réalisée dans les conditions qu’il a décrites.

            Le rapport du Professeur Fliedner  traite d’un problème connexe, les aspects présents et futurs du traitement des insuffisances hématopoïétiques, notamment en cas d’anémie aplastique, d’agranulocytose et de purpura thrombocytopénique.

            Dans la discussion qui a suivi, le Docteur Dooren a insisté sur certains aspects du traitement par greffes de moelle osseuse. La préparation du patient est, en effet, longue et pénible, surtout pour les enfants récepteurs et ce n’est pas sans émotion que le rapporteur décrit les souffrances endurées par certains d’entre eux.

            Il est permis dès lors de se demander si de pareilles expériences thérapeutiques doivent être poursuivies, surtout si l’on tient compte des résultats enregistrés jusqu’à présent, tels qu’ils résultent de la statistique du Professeur Fliedner : 14 sujets en vie sur 119, avec une durée de survie de 1à 14 mois.

            Cette question n’a pas reçu de réponse.

            De cet ensemble de rapports et de discussions, on peut tirer quelques conclusions.

            L’innovation n’est pas toujours synonyme de progrès, et toute nouveauté biologique n’est pas forcément raisonnable ni souhaitable. Il ne peut être question de bloquer la recherche, mais, lorsque les progrès de la science s’appliquent à l’homme, la circonspection s’impose. Lorsqu’il s’agit d’un traitement nouveau, on peut l’envisager avec prudence, mais on ne peut le faire par curiosité. En l’état actuel de nos connaissances, les méthodes de prévention et de dépistage des maladies héréditaires doivent l’emporter sur les échafaudages que l’on peut construire à partir d’expérimentation qui n’ont pas toujours fait leurs preuves. Ce problème n’est d’ailleurs pas propre à la génétique, on le retrouve dans toutes les disciplines biomédicales.

            A l’issue de la dernière réunion, l’assemblée a émis le vœu que le C.I.O.M.S. et les organismes apparentés, Unesco et O.M.S. en union avec les associations nationales et internationales que le même sujet concerne, envisagent la possibilité de créer un organisme international chargé d’étudier les conséquences morales et sociales du développement futur de la biologie et de la médecine.

            M. M. De Visscher. – Les thèmes évoqués par notre rapporteur sont très vastes et soulèvent bien des questions.

            M. Van Gehuchten a bien voulu tenter de refléter l’opinion de personnalités éminentes à propos de certains grands problèmes. A ce sujet, je voudrais lui demander quelques éclaircissements sur deux points particuliers.

            Le problème des placebos tout d’abord : il est bien certain que c’est la seule méthode rigoureuse pour contrôler l’efficacité d’une thérapeutique médicamenteuse. Une telle expérimentation, correctement menée, rend service à la communauté, mais peut faire courir des risques à certains individus en particulier.

            D’autre part, j’aimerais connaître l’opinion générale concernant les anomalies génétiques décelables dès la vie embryonnaire, détection qui peut se faire « in utero » par des méthodes biochimiques ou cytologiques. Il existe, par exemple, des fœtus homozygotes dont on peut être certain qu’ils deviendront des sujets anormaux mais viables. L’opinion qui avait cours était-elle que, dans ces conditions, l’avortement était indiqué ?

            M. P. Van Gehuchten. – Je ne suis évidemment pas une substituer aux rapporteurs dont j’ai traduit ici l’opinion.

            En ce qui concerne les placebos, je pense que tout le monde sera unanime à dire sans hésitations que, lorsque l’on se trouve devant l’essai d’un médicament nouveau, il est tout à fait normal qu’on le fasse sur un certain nombre de sujets, tandis qu’aux autres, on donnera le placebo. Mais le problème devient délicat dès que l’on a l’impression que le médicament agit. Pendant combien de temps peut-on administrer du placebo, alors que le nouveau médicament donne des résultats favorables ? Je crois que la solution du dilemme dépend vraiment de l’expérimentateur lui-même. Il a suffisamment de conscience professionnelle et de compétence pour se rendre compte de l’effet de son traitement et estimer pouvoir abandonner le placebo. C’est mon opinion personnelle, mais le problème n’a pas été discuté et des conclusions n’ont pas été émises à ce sujet lors du Congrès.

            Il m’est plus difficile de répondre à la seconde question que me pose M. De Visscher, étant donné que mon impression est que, dans l’auditoire, les opinions étaient assez diversifiées. Il est bine certain que certains membres de la Table Ronde semblaient opposés d’une manière vraiment totale à toute idée d’avortement, estimant qu’il fallait plutôt recourir à la prévention. En ce qui concerne les maladies héréditaires, il convient de conseiller l’abstention et de tacher de les prévenir. D’autres membres, par contre, estimaient que, lorsque, par le procédé de l’amniocentèse, on arrive à prévoir avec de très grandes probabilités que l’enfant sera anormal, on devrait procéder à l’avortement dans les huit premières semaines. Ce qui a paru très important, c’est le fait que, grâce aux méthodes nouvelles, il semble qu’on puisse prévoir certaines anomalies dès les toutes premières semaines, alors qu’auparavant, il fallait attendre deux ou même trois mois pour poser ce pronostic. Evidemment, la tentation de provoquer l’avortement sera plus considérable, puisque l’on sera prévenu plus rapidement. C’est tout ce que je puis vous dire à ce point de vue.

            M. A. Dalcq. – Je me permets d’exprimer une simple réflexion plutôt qu’une question à notre distingué rapporteur. J’ai à la fois admiré la façon dont il a résumé les activités de cette Table ronde parisienne dans un article qu’on relit avec beaucoup d’intérêt et la manière dont il en a dégagé l’essentiel.

            Cependant, à la page 539, à propos du travail du Docteur Bearn et du Professeur Austin, il est dit que l’oocyte peut développer parthénogénétiquement un embryon, le rôle du spermatozoïde étant essentiellement génétique, c’est-à-dire déterminant du sexe. Cela invite à penser que le spermatozoïde a pour rôle principal d’être déterminant du sexe. Or, des observations multiples montrent à quel point le génome compris dans le spermatozoïde intervient dans des effets de ressemblance, de transmission génétique anormale, etc… Cette erreur d’expression m’a échappé et je m’en excuse, lorsque j’ai relu le projet de rapport que M. Van Gehuchten m’avait soumis ; ce membre de phrase aurait pu être plus nuancé.

            Après cette rectification, je suis tenté d’exprimer une seconde remarque qui touche la question du pool génétique. Nous voyons à la page 535, le résumé de la conception d’un biologiste, Steinberg, qui nous dit que le génome humain contiendrait environ 2.000.000 de gènes et que chaque gène serait composé d’environ 1.000 paires de nucléotides. Je me demande si l’on dispose vraiment d’arguments qui justifient ces supputations. Il me semble que les progrès récents dans l’analyse des mécanismes de l’hérédité, notamment chez les bactéries, font apercevoir des interactions entre les facteurs géniques, qui éviteraient dans une certaine mesure, une complexité numérique aussi étonnante. De plus, les progrès dans la connaissance du chimisme cellulaire, avec la multiplicité des métabolites et des enzymes, permettent d’envisager que les caractères héréditaires ne soient pas nécessairement régis, au départ, par tant d’unités distinctes. Ne faut-il pas se méfier aussi d’accorder une attention si exclusive à l’ADN chromosomial, alors qu’on sait qu’il en existe une variété distincte dans les mitochondries et que les centrioles en possèdent aussi ? De plus, l’exploration de l’hérédité cytoplasmique pourrait encore réserver des surprises, comme l’a suggéré le récent symposium organisé à Liège à ce sujet. Il me semble donc que les assertions mentionnées plus haut pourraient être sujettes à révision dans un avenir assez prochain.

            M. C. de Duve. – A propos d’une importantes questions soulevées par notre Secrétaire perpétuel, je crois utile de mentionner que l’évaluation du nombre de gènes est fondée sur la quantité d’ADN du noyau haploïde et aussi sur l’hypothèse que tout l’ADN du noyau est informationnel et qu’il n’y a pas de redondance. Or, c’est probablement ici que l’estimation est exagérée, en ce sens que l’on doit admettre de plus en plus qu’une partie de l’ADN n’est pas directement informationnelle, mais peut jouer un rôle. De plus, il semble qu’il y ait de la redonnance, c’est-à-dire qu’un certain nombre de gènes se trouvent présents en plus d’une copie. Il faut donc réduire en conséquence l’estimation signalée par M. Van Gehuchten. Mais à part cela, cette estimation est correcte en ce sens qu’elle est fondée sur la quantité d’ADN et sur une estimation moyenne de la longueur d’une chaîne polypeptidique qui correspondrait à un gène (35 acides animés, soit un poids moléculaire d’environ 35.000).

            M. le Président remercie le Prof. Van Gehuchten pour la précision de son rapport, ainsi que les Membres qui viennent de participer à la discussion.

 Séance du 14 juillet 1973.