Académie royale de Médecine de Belgique

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Discours de Georges Grinberg

(Séance du  22 février 1997)

L’ADHÉSION DE LA BELGIQUE AUX PRINCIPES DE MAASTRICHT DOIT-ELLE CONDUIRE A L’ÉCLATEMENT DE NOTRE SYSTÈME DE SÉCURITÉ SOCIALE     

par G. GRINBERG (Secrétariat général du Ministère des Affaires sociales, Gouvernement fédéral de Belgique), invité. 

L’intégration de la Belgique dans un espace économique à monnaie unique a-t-elle comme inévitable conséquence la désintégration de nos systèmes de protection sociale ?  La réponse est non.  Si les choix politiques, qui sont faits au sein de cet espace, visent à destructurer ce qui fût d’abord et avant tout un accord socio-politique tenant compte des rapports de force existant, au lendemain de la deuxième guerre mondiale, la réponse est oui.  Si au contraire la volonté dans cet espace est de consolider les systèmes de protection sociale, tout en tenant compte d’un environnement économique, démographique et politique, dans lequel une société évolue, la réponse est évidemment positive.

En quoi l’adhésion incontournable de la Belgique à cet espace monétaire européen va-t-elle avoir de grosses dépenses sur notre système de protection sociale, en particulier sur le secteur des soins de santé ? Fondamentalement, la conséquence en est, dans le contexte économique que nous connaissons, une raréfaction de la croissance des ressources qui pourrait être un nouveau système.  Je dis bien une raréfaction de la croissance des ressources, et non pas, nécessairement une réduction des moyens alloués aux secteurs des soins de santé.

Pour quelles raisons une raréfaction de la croissance des ressources ?  Essentiellement pour quatre facteurs que je voudrais définir rapidement.

Le premier : la Belgique se trouvant dans cette zone à monnaie unique perd un instrument de sa politique économique qui est la variation de sa monnaie : elle se trouve donc contrainte de mener une politique de coût et de prix qui soit effectivement en cohérence avec les pays participant à celle de cette zone de stabilité monétaire.

La conséquence en a été déjà une véritable révolution dans la pratique sociale du pays puisque nous avons introduit, dans la loi, une norme de croissance de la masse salariale qui tient compte effectivement de la position de la Belgique dans cet environnement.  Il est évident que dans un système d’assurance collective dont l’essentiel des ressources se fonde sur les prélèvements de la masse salariale, l’existence d’une telle norme dans un contexte de croissance lente a une incidence automatique sur l’augmentation des ressources du système.

Le second facteur : la Belgique, comme ses voisins, l’Allemagne, la France, est confrontée à un problème de mutation de société dont la résultante en a été l’élimination importante et considérable d’une partie de la population active du circuit du travail.  Aujourd’hui, pour tenter de réinsérer des travailleurs non qualifiés, qui correspondaient parfaitement à ce moment à l’organisation de l’appareil de production, on cherche à réduire le coût du travail pour le rendre plus compétitif par rapport à d’autres formes d’investissements que peut faire l’entreprise : il est évident que la réduction du coût du travail, essentiellement à travers des cotisations payées sur le patron, destinées à financer la sécurité sociale, raréfie les ressources de celle-ci.  On a évidemment dans ce pays, imaginé un système de compensation appelé le « financement alternatif », soit la redistribution de la charge sur des facteurs différents du facteur travail.  Aujourd’hui, ce financement – qui ne compense pas simplement les baisses de cotisations patronales – tente d’équilibrer les recettes et les dépenses du système.  Celui-ci recourt à peu près à 9 % des ressources allouées à l’ensemble du régime de la production sociale.  Il est évident qu’il y a nécessairement une limite à la possibilité d’étendre les prélèvements sur l’ensemble des autres facteurs de production de consommation pour financer la sécurité sociale dans le pays.  C’est donc une contrainte supplémentaire.  Il me paraît inutile de dire que depuis un certain nombre d’années, les gouvernements successifs cherchent, comme les médecins, à trouver des réponses à des maladies apparaissant chaque fois comme incurables : c’est la situation des finances publiques.  On est toujours au bout du chemin, donc près de la solution, puis on recommence à prendre des mesures drastiques d’économie, parce que le contexte économique ou le contexte financier rend les choses extrêmement délicates.  Ce qui est vrai, c’est que nous nous trouvons devant un processus réel d’assainissement de nos finances publiques.  Or, le financement du secteur des soins de santé est un financement reposant à la fois, je l’ai dit, sur les prélèvements de cotisations sociales, mais aussi sur les contributions de l’Etat.  Depuis un certain nombre d’années, la part relative de l’Etat dans ce financement se réduit. Et ce processus va se poursuivre : le gouvernement belge a édicté un certain nombre de normes qui vont courir pendant un certain nombre d’années, et qui, nécessairement, vont restreindre sa capacité d’intervention dans le financement du système.

Un troisième élément a aussi une conséquence et une incidence sur le futur du financement : c’est, évidemment, l’évolution démographique.  Même s’il faut tempérer la conséquence de cette évolution démographique, il n’en demeure pas moins que la politique constante – si nous encaissons purement et simplement ce processus d’augmentation du nombre de ceux qui doivent être soutenus par une population de plus en plus réduite – verra nécessairement se marquer des limites croissantes extrêmement importantes quant au financement du système.  Donc, on en arrive tout naturellement à se dire que tout ce qui a présidé jusqu’à présent à l’organisation du système et à son financement, va être lié à la production : mais il s’agissait effectivement – comme l’a dit très justement Maurice Marchand, d’un système qui vise d’abord et avant tout à alimenter financièrement l’offre de soins.

Maintenant la question se pose, difficile et délicate, sans doute, d’inverser la logique et de s’interroger sur le point de savoir comment alimenter et financer la demande, comment allier correctement les ressources entre les différentes catégories de prestataires !  Une question première se pose dans notre pays, - question qui n’a jamais été posée non plus, je crois, dans d’autres pays – y-a-t-il une correspondance entre cette demande et les ressources, que définit-on comme priorité et, de ce fait, quelle santé publique accepte-t-on de développer, de soutenir, sachant que les frontières entre ce qui est couvert collectivement et ce qui le sera par des mécanismes différenciés, devra être le résultat, le fruit d’un débat démocratique ?

Approcher la demande : plusieurs éléments concourent depuis un certain nombre d’années à permettre effectivement une approche qui évoluera dans le temps, et qui permettrait d’envisager d’autres critères de financement, d’autres modes d’organisation !  On peut très bien définir le principe.  Nous devons constater, dans la pratique, que nous nous heurtons à des résistances, parfaitement logiques, à partir du moment où vous devez changer les règles du système, car des intérêts particuliers sont en cause !  Mais dans un pays  comme le nôtre, où des structures intermédiaires sont extrêmement fortes et importantes, il est évident que la recherche de solutions exige du temps, alors que la politique n’a pas le temps.

Quatrième réflexion : dans un pays où nous sommes confrontés à des tensions communautaires, une conclusion peut éventuellement se dégager, à savoir qu’il est impossible de trouver des éléments de solutions assurant une couverture qualitative de soins à la population dans un cadre fédéral, et qu’il convient donc de revoir complètement l’organisation du système, sur des bases qui n’ont plus rien à voir avec les règles générales auxquelles les uns et les autres ont fait référence.  Ce problème est réellement posé : c’est un problème qui, sans aucun doute, jaillira dans un ou deux ans, au plus tard, et auquel il conviendra de remédier.

Vous avez entendu un des interlocuteurs particuliers du système – et non négligeable – représentant des organismes mutuellistes : vous aurez le privilège d’entendre un représentant du corps médical !  Ils ont joué un rôle central dans les années 80-90.  La question est aujourd’hui de savoir s’il leur revient de déterminer seuls les éléments qui vont concourir à définir une santé publique, ou s’il convient au contraire à l’autorité publique de jouer son rôle d’ « acteur régulateur », ce qui pour moi a une conséquence inéluctable : l’exigence d’une qualification des interventions de l’Etat.  Connaissant l’histoire de la Belgique, les problèmes propres à l’organisation du système étatique signifient sans aucun doute un défi difficile à relever.

Je voudrais terminer en disant que nécessairement dans ce problème qui concerne la société, la réponse n’est pas aussi inéluctable que celle qu’Umberto Ecco prêtait au principal protagoniste de son dernier ouvrage : « Je suis entré dans la vie sachant que la loi est d’en sortir » !