Académie royale de Médecine de Belgique

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Discours de Robert Van den Oever

(Séance du  22 février 1997)

LE RÔLE DES MUTUELLES DANS LA MODERNISATION DE LA SÉCURITÉ SOCIALE      

par R. van den OEVER (Département politique et gestion de la Santé, Alliance nationale des mutualités chrétiennes), invité.      

Quelque trente ans après l’instauration d’une mutuelle générale obligatoire selon le modèle de Bismarck – c’est-à-dire entretenue par les cotisations sociales et les subsides gouvernementaux – et dont le contenu est défini par des conventions annuelles entre les soigneurs et les prestataires de soins, le système se déboîte de partout.  La demande d’une révision de cette forme d’assurance sociale devient de plus en plus aiguë dans certains cercles et le principe d’une solidarité nationale commence à poser des questions à certains lorsque l’on tient compte des différences s’accentuant entre les diverses Communautés.

Le budget des soins médicaux, fixé à 440 milliards de F.B. pour 1997, dans le système de l’assurance obligatoire, ne sera pas suffisant si l’on tient compte des besoins estimés et du nombre croissant de chômeurs entretenant le déficit.

Les dirigeants des institutions hospitalières et les soignants sont maintenant contraints de chercher d’autres moyens financiers, c’est-à-dire un financement par le biais d’assurances privées ou d’un surcroît à charge du patient.

Ce sont surtout les secteurs suivants : soins hospitaliers, médicaments, soins chroniques chez les personnes âgées ou handicapées, les prothèses, dont les coûts seront les plus difficiles à maîtriser.

Pourtant lorsqu’on évalue la performance de notre organisation des soins de santé, on dénombre plusieurs raisons susceptibles d’expliquer pourquoi ne pas suivre d’emblée la suggestion d’une restructuration totale de ce système.  La couverture moyenne des patients, la solidarité, l’accessibilité, le prix relativement réduit, la qualité des soins – largement supérieure à la moyenne européenne – sont autant d’arguments en faveur de ce modèle solidaire qu’est notre mutuelle obligatoire.

Notre pays ne fonctionne pas encore avec les listes d’attente pour les soins de santé, ni avec des rationnements budgétaires excessifs et les nouvelles technologies médicales sont toujours accessibles à chacun.  Pourtant, il existe un hiatus dans l’organisation et dans l’exécution des soins de santé en Belgique.  D’une part, on constate un coût relativement peu élevé de ces soins, des salaires moyens bas pour la plupart des aides-soignantes, des prix réduits pour les soins et les médicaments ; d’autre part, un nombre proportionnellement exagéré de paramédicaux, de lits hospitaliers, d’appareillage menant manifestement à une utilisation inopportune des moyens diagnostiques, et une prescription incontrôlée des médicaments.  Le nombre de visites à domicile est élevé et nous détenons aussi des records mondiaux pour plusieurs formes de soins de santé complexes, ainsi que des coûts excessifs dus à l’emploi de certaines technologies médicales.  L’évolution démographique de la population et des pathologies n’est pas une explication convaincante, justifiant seule l’explosion des dépenses en soins de santé.    

Si l’on veut conserver et améliorer la santé publique des Belges et offrir des soins de qualité, accessibles à tous, il semble urgent de prendre des mesures immédiates.  La pléthore médicale et les infrastructures nombreuses doivent être réduites par la planification d’un numerus clausus, par des initiatives collectives et par la responsabilisation personnalisée, via un fractionnement du budget et une budgétisation efficace.  Il serait impossible de refuser des soins par des mesures de rationnement ou par l’abolition de la couverture, via le système de l’assurance, mais il faut diminuer les coûts liés aux moyens diagnostiques et thérapeutiques, afin de pouvoir utiliser ce budget pour financer de nouvelles formes de soins de santé.  Un tel « management de qualité » se basant sur la conception de « coût-efficacité » dans le secteur de la santé, ne peut résulter que d’une « politique globale » entre médecins et autres dispensateurs de soins, mutuels et patients.

Pour atteindre ce but, il faudra mettre en place des moyens importants dans le sens d’un consensus collectif, dont les audits internes des « peer reviews » et des profils.  Il est nécessaire que les médecins dans une même spécialité, utilisent ces techniques et en prennent l’initiative eux-mêmes avant que des contrôles externes ne s’imposent.

D’autres moyens possibles pour l’évaluation « coût-efficacité » tout en restant vigilants quant à la qualité des soins, sont plus complexes.  Ils reposent sur des techniques financières et une responsabilité partagée entre médecin, mutuelle et patient.  Pour ce dernier, les coûts à supporter pourraient augmenter, donc une « médecine à deux vitesses », une moins bonne couverture par les assurances, une perte de qualité et une privatisation seraient des conséquences inévitables.

Seule la combinaison des moyens précités (contrôle de l’offre, évaluation des besoins et des résultats, promotion de la qualité, …) peut garantir au système actuel – basé sur l’affiliation obligatoire à une mutuelle – une qualité et une performance des soins de santé ainsi que l’adaptation à la haute technologie.

Actuellement, les mutuelles assurent en même temps la couverture de leurs affiliés en ce qui concerne l’assurance maladie obligatoire et la responsabilité que cela entraîne sur le budget et la défense du patient, ce qui est contradictoire.  Il serait donc possible d’envisager qu’une partie de ces missions soit prise en charge par l’INAMI, ou par le ministère de la Santé publique, selon une meilleure évaluation des besoins de la population.

Le rôle trop « passif » des mutuelles comme « payeurs » des soins prestés, devrait donc être réduit grâce à une restructuration de la politique de santé en Belgique.  Grâce à la mise en place d’une commission de planification de la Santé publique, un premier pas a déjà été fait pour l’avenir grâce à une meilleure maîtrise du nombre des médecins et des dentistes.  Une commission identique devrait être mise en place pour les kinésithérapeutes et les autres paramédicaux.

Indépendamment de l’évaluation du nombre et des normes intéressant les grands services hospitaliers, une programmation des activités médicales en général devrait être organisée.  Tous les services – et donc tous les médecins – ne devraient pas être autorisés à exécuter tous les actes médicaux : une commission de planification de l’INAMI devrait définir les critères objectifs de qualité permettant à certains services d’exécuter certains actes. 

Lorsque les Communautés auront une place bien définie dans cette commission de planification de l’INAMI, on obtiendra une meilleure harmonisation des missions de reconnaissance et de financement.  Un premier pas serait d’optimaliser le passage chez le médecin traitant avant de demander l’avis d’un spécialiste, ce qui est loin d’être le cas actuellement.  En même temps, un échelonnement des examens complémentaires devrait être développé.  Le patient et le spécialiste perdant de ce fait une partie de leur liberté, aujourd’hui absolue, la mission incomberait aux mutuelles de déterminer si ces mesures améliorent la prise en charge d’un patient.

La responsabilité partagée entre thérapeute, patient et mutuelles, signifierait, en pratique surtout, une responsabilité financière pour les budgets limités alloués par la société.  Les moyens de contrôle de ces budgets seront réglés par des conventions spéciales, le coût des prestations, des médicaments et des implants, introduction progressive des paiements forfaitaires.

En fait, tout ceci peut être regroupé sous le terme « managed care » qui se traduit dans un système d’assurance dite de solidarité, sans les caractéristiques typiques de sa variante américaine (sélectivité et recherche du profit).  Le modèle belge existant, de consensus entre médecins et mutuelles, peut parfaitement être maintenu, mais doit subir un « lifting » afin de pouvoir faire face aux sollicitations et aux difficultés actuelles.

Enfin, on doit admettre que les mutuelles ne peuvent pas prendre en charge le financement de tous les soins de santé (actuels ou futurs).  Des choix doivent être faits et la mission des mutuelles à cet égard n’est pas si simple.

Enfin, on doit admettre que les mutuelles ne peuvent pas prendre en charge le financement de tous les soins de santé (actuels ou futurs).  Des choix doivent être faits et la mission des mutuelles à cet égard n’est pas si simple.

En conclusion, la prudence est requise afin d’éviter une privatisation de la médecine et des soins à deux vitesses, tout en maintenant la solidarité du système.  Les principes du « managed care » doivent être intégrés dans les assurances obligatoires comme dans les assurances complémentaires, pour éviter la prise en charge coûteuse et sélective d’une partie des soins par les assurances privées.  Cette alternative vis-à-vis d’une « retraite des mutuelles » est déjà bien connue dans d’autres pays.  Une autre alternative est enfin une mutuelle centrale gérée par le gouvernement, mais avec peu de choix en général, plus de listes d’attente, le risque d’avoir un accès plus limité aux moyens techniques de pointe pour raisons d’économies, créant ainsi un marché libre avec tous ses désavantages pour les plus démunis et des soins « lourds » et de pointe réservés aux favorisés.