Académie royale de Médecine de Belgique

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Discours de Maurice Marchand

(Séance du  22 février 1997)

LES BASES ÉCONOMIQUES DE LA SITUATION MÉDICO-SOCIALE ACTUELLE     

par M. MARCHAND (Faculté des Sciences politiques et sociales – UCL), invité.     

Si le système belge des soins de santé se compare avantageusement à ceux des pays voisins en termes de qualité, d’accessibilité et de coûts, il doit néanmoins aujourd’hui faire face à des défis majeurs :

1.   Une explosion des dépenses, provoquée par l’effet conjugué du développement des connaissances médicales, de la croissance incontrôlée de l’offre, et de modes de paiement des prestations poussant à la surconsommation ;

2.   Une augmentation continue des possibilités qu’offre la médecine de postposer la mort, à un coût généralement élevé (et moyennant une qualité de vie malheureusement parfois réduite) ;

3.   Une augmentation des inégalités qui, dans un contexte de crise des finances publiques, pousse au développement d’une médecine à deux vitesses ;

4.   Une complexité croissante des systèmes de santé qui rend plus difficile la traduction des priorités décidées collectivement dans les comportements des acteurs décentralisés (patients, médecins …).

Face à ces défis, deux éléments de réflexion serviront de points de départ aux recommandations que nous formulerons plus loin.  En premier lieu, les ressources publiques utilisées dans les soins de santé ont un coût d’opportunité au sens où elles auraient pu être employées ailleurs à satisfaire d’autres besoins : une affirmation qu’il n’est guère surprenant de trouver sous la plume d’un économiste.  La notion même de de besoins à satisfaire en matière de santé doit être définie dans cette perspective.  Il n’y aurait, en effet, guère de sens à prétendre que tout traitement pouvant apporter à un malade un bénéfice – fût-il infime – doit lui être prodigué : les soins à fournir aux patients doivent être choisis, dans toute la mesure du possible, en comparant les avantages qu’ils leur procurent aux coûts des ressources utilisées.  C’est un principe qui s’impose pour répartir au sein du système de santé les ressources disponibles entre les catégories de soins.  Il s’impose également pur décider la part des ressources publiques à consacrer aux soins de santé. C’est aux instances démocratiques représentatives des citoyens qu’il appartient, avec l’aide des professionnels de la santé, de décider l’importance de cette part et de définir les grandes orientations de la politique de la santé.  C’est en particulier le cas pour les ressources que nous souhaitons affecter collectivement à la postposition de notre mort, même si, en dernier ressort, c’est au médecin, en dialogue avec son patient et ses proches, qu’il appartient de décider, pour chaque cas particulier, ce qui doit être fait.

En second lieu, au-delà des soins de santé que la solidarité assurerait, on pourrait envisager, en raison  de la contrainte des finances publiques, de laisser chacun libre de se réserver, directement ou par assurance privée interposée, des soins de meilleure qualité ou de technologie avancée : formule néanmoins contraire au principe d’égalité devant la maladie et la mort, comme nos sociétés européennes le défendent.  Cela n’empêche pas que certaines prestations, non-essentielles à la santé, ne soient plus remboursées, et que d’autres, utilisées de manière excessive, soient rationnées.  De telles décisions doivent être prises avec discernement afin de préserver l’équité dans l’accès aux soins de santé.

Ensuite, nous voudrions développer trois recommandations et les justifier en quelques mots.

La première traite du contrôle de l’offre. Qu’elle soit publique ou privée, l’assurance a pour effet de rendre, pour le patient, le prix de soins bien inférieur à leur coût pour la société, voire de rendre ces soins gratuits.  Dès lors, les prix jouent ici insuffisamment leur rôle d’orientation (et de rationnement) de la demande, vers le meilleur usage des ressources.  Ceci nous conduit à recommander une maîtrise stricte (et accrue) de l’offre (médecins, équipements lourds, services hospitaliers spécialisés …), qui soit fondée sur une analyse des besoins et sur des évaluations coût-efficacité des procédures diagnostiques et thérapeutiques les plus coûteuses.  Cette limitation de l’offre peut conduire à des rationnements qu’il faut assumer : leur rôle est d’amener les médecins à n’affecter les ressources disponibles aux patients qu’au vu de leurs pathologies et des indications médicales, afin qu’elles soient le plus susceptibles de les aider à lutter contre la maladie.

Notre seconde recommandation porte sur la responsabilité des patients.  Si la faible efficacité thérapeutique de certaines prestations ou médicaments justifie la suppression de leur remboursement ou l’augmentation de certains tickets modérateurs, une augmentation générale de ceux-ci doit être évitée sous peine de réduire l’accès aux soins pour certaines catégories socio-économiques.  A ce sujet, les « franchises sociales et fiscales » introduites récemment en Belgique doivent être développées avec prudence : elles peuvent, par leur sélectivité, mettre en danger la légitimité politique de l’assurance sociale.  Outre l’augmentation des tickets modérateurs, d’autres mesures peuvent être prises pour responsabiliser davantage les assurés. Une telle mesure consisterait à leur laisser l’option de passer à un système où seraient mis en œuvre l’échelonnement des soins et le recours à un second avis en cas de prescription de traitements coûteux, mais en contrepartie de bénéficier d’une réduction de leurs tickets modérateurs (en particulier, pour les consultations de généralistes).

La troisième recommandation concerne le paiement forfaitaire des prestations.  Le remboursement à l’acte, qui prédomine en Belgique, amène à une utilisation excessive de certaines prestations, vu l’importance des frais fixes dans leur production, et vu la possibilité pour les médecins e créer leur propre demande.  Nous sommes partisans de modes de paiement des prestations davantage forfaitarisés, comprenant une part forfaitaire et une part liée au nombre d’actes.  Pour fixer correctement la part forfaitaire, de tels systèmes de financement mixtes supposent une estimation suffisamment précise des ressources nécessaires au prestataire en fonction du type de patients qu’il traite, et nécessitent des systèmes d’information dont le développement est, en Belgique, bien avancé dans le secteur hospitalier (mais dont l’utilisation se heurte encore à des blocages politiques).  La part forfaitaire dans le paiement des prestataires – qui doit les inciter à une meilleure prise en compte des coûts de leurs décisions – devrait être fixée en fonction de plusieurs critères : fiabilité des indicateurs de besoins, impact sur la qualité des soins, sélection possible des patients …

Notre conviction est que l’accès pour tous à des soins de qualité ne pourra être maintenu dans l’avenir que moyennant des mesures structurelles à mettre progressivement en place.  Celles-ci doivent être fondées sur la définition d’une politique de santé, sur une meilleure évaluation des besoins et aussi sur une plus grande transparence dans l’efficacité comparée des divers prestataires.