Académie royale de Médecine de Belgique

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Rapport de la Commission mixte des deux Académies de Médecine en réponse à la demande de M. le Premier Ministre concernant un projet de loi complémentaire à la loi du 9 août 1963

 

Rapport de la Commission mixte des deux Académies de Médecine en réponse à la demande de M. le Premier Ministre au sujet des dispositions nouvelles prévues par le projet de loi complémentaire à la loi du 9 août 1963, insistant et organisant un régime d’assurance obligatoire contre la maladie et l’invalidité.

 M. le Premier Ministre, dans une lettre du 22 novembre 1963, s’exprime dans les termes suivants :

 Monsieur le Président,

 Avant le vote de la loi, instituant et organisant un régime d’assurance obligatoire contre la maladie et l’invalidité, le Gouvernement a pris l’engagement devant le Sénat de préparer un projet complémentaire et de le présenter en temps utile pour que les amendements qu’il apporte prennent effet en même temps que les dispositions de la loi du 9 août 1963 ; soit le 1er janvier 1964.

Le Ministre de la Prévoyance sociale a déposé hier au Sénat le projet de loi complémentaire.

Le texte des dispositions du projet qui concernent les relations entre l’assurance et le Corps médical a été arrêté par le Gouvernement à l’issue des pourparlers qu’il a repris, dès le mois de septembre, avec des organisations professionnelles représentatives du Corps médicales n’ont cependant participé qu’à une partie de ces discussions.

Il y a quelques jours, des personnalités appartenant au monde médical ont demandé au Gouvernement qu’il sollicite l’avis des deux Académies et du Conseil supérieur de l’Ordre des Médecins sur les dispositions du projet de loi complémentaire avant de le soumettre au vote du Parlement.

Le Gouvernement ayant décidé d’accéder à cette demande, j’ai l’honneur de prier l’Académie royale de Médecine de Belgique en même temps que la « Koninklijke Vlaamse Academie voor Geneeskunde van België » de bien vouloir donner leur avis sur les aspects des dispositions nouvelles que le Gouvernement présente au Parlement, qui sont de leur compétence. J’adresse, par le même courrier, une demande d’avis au Conseil supérieur de l’Ordre des Médecins.

La brièveté des délais que le Gouvernement s’est engagé à respecter m’oblige à demander aux Académies de bien vouloir prendre en considération le caractère urgent de la consultation.

Destiné au Gouvernement, l’avis des Académies sera porté par ses soins à la connaissance du Parlement. Il convient donc de lui conserver son caractère confidentiel jusqu’à cette communication.

Puis-je vous demander, Monsieur le Président, de bien vouloir prendre contact avec le chef de mon Cabinet économique et social qui a reçu instruction de veiller à ce que les Administrations intéressées facilitent la tâche des Académies, notamment en leur fournissant les documents nécessaires et en répondant à toutes les questions qu’elles souhaiteraient poser.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Président, l’assurance de ma considération très distinguée.

(sé) : Th. Lefèvre.

 

Les Bureaux des Académies, réunis le même jour, ont fixé, conformément à l’article 54 du Règlement, la composition de la Commission mixte chargée d’établir le rapport, à savoir MM. J. François, J.P. Hoet, S. Lapière, P. Lambert et P. Lacroix pour l’Académie royale de Médecine de Belgique et de MM. P. Regniers, C. Hooft, J. Vandenbroucke, E. Van Ussel et G. Verdonk pour la « Koninklijke Vlaamse Academie voor Geneeskunde van België ».

Le projet de rapport a fait l’objet d’un examen attentif auquel ont pris part MM. Lambert, qui a assumé le rôle de rapporteur, Bremer, Bourg, De Laet, Heymans, Bastenie, Van Gehuchten, Glorieux, De Moor, Derom, S. Lapière, Moureau.

 Des amendements déposés par MM. Bremer, De Laet et Van Gehuchten ont été approuvés et adoptés par l’Assemblée.

Le texte du rapport a été adopté à l’unanimité sous réserve d’intégration des différents amendements, mission qui a été confiée au Bureau, ainsi que celle de transmettre le résultat de ces travaux à M. le Premier Ministre.

En date du 2 décembre, M. le Secrétaire perpétuel a adressé à M. le Premier Ministre une lettre ainsi conçue :

 Séance du 30 novembre 1963.

 

Monsieur le Premier Ministre,

 En réponse à la demande que vous avez envoyée le 22 novembre à M. le Président de l’Académie royale de Médecine de Belgique, j’ai l’honneur de vous faire parvenir ci-joint, au nom du Bureau de cette Académie, l’avis formulé par celle-ci au sujet des dispositions du projet de loi complémentaire relatif à la réforme de l’assurance maladie-invalidité.

Ce rapport, élaboré par une Commission mixte de la « Koninklijke Vlaamse Academie voor Geneeskunde van België » et de l’Académie royale de Médecine de Belgique a été attentivement discuté par notre Compagnie dans sa séance du 30 novembre. Après avoir fait l’objet de quelques amendements qui ont été incorporés dans le texte de la Commission, le rapport a été adopté à l’unanimité.

Il se peut que de légères différences soient constatées entre les documents qui vous sont transmis par chacune des deux Académies de Médecine. Cela tient à ce que les deux discussions ont été menées parallèlement pendant les mêmes heures et que l’un ou l’autre point de vue évoqué dans l’une des Assemblées ne l’a pas été dans l’autre. Il en est particulièrement ainsi pour notre addendum relatif au secret professionnel. Ces différences ne reflètent donc aucun dissentiment et il est permis de dire, après prise de contact avec mon Collègue, M. de Vaste Secretaris A. Lacquet, que les deux Académies sont unanimes dans la position qu’elles ont cru, après une étude consciencieuse, devoir adopter.

Notre Bureau souhaite que l’effort accompli pour répondre à l’appel du Gouvernement aide à résoudre les graves difficultés qui ont surgi à propos de la nouvelle législation relative à l’assurance maladie-invalidité.

 Veuillez agréer, Monsieur le Premier Ministre, l’expression de mes sentiments de considération la plus distinguée.

 (sé) : A.M. Dalcq. 

 

RAPPORT

 L’Académie royale de Médecine de Belgique et la « Koninklijke Vlaamse Academie voor Geneeskunde van België » remercient le Gouvernement d’avoir bien voulu solliciter leur avis sur les aspects de la loi complémentaire qui sont de leur compétence, conformémemt au vœu que lui avaient exprimé 142 médecins membres des Académies ou du Corps professoral ou chefs de services hospitaliers.

Les membres des deux Académies sont conscients de la lourde responsabilité qu’ils assument en ce moment, en raison de l’opposition de la plus grande partie du Corps médical au contenu de la loi du 9 août 1963. Pour cette raison, ils éviteront toute référence à des arguments qui n’auraient pas un caractère constructif sans pour autant cacher au  Gouvernement qu’ils comprennent et partagent les appréhensions que la loi du 9 août a fait naître dans le Corps médical.

 La préoccupation majeure des membres des Académies de Médecine est naturellement que l’organisation d’une médecine sociale, dont ils reconnaissent le bien-fondé, ne diminue en rien la qualité technique de la médecine et surtout la valeur humaine attachée au colloque singulier du malade et du médecin. Cette valeur repose sur l’indépendance et la dignité du médecin d’une part, le libre choix et la confiance du malade de l’autre.

Trois aspects du problème ne seront que partiellement examinés ici ils relèvent plus particulièrement de la compétence du Conseil supérieur de l’Ordre des Médecins : il s’agit des articles de la loi complémentaire qui touchent au secret professionnel, de ceux relatifs aux sanctions et enfin de ceux qui concernent le service du contrôle médical.

Notre analyse sera plus complète en ce qui concerne :

1)     Les articles traitant de la participation des organismes professionnels médicaux aux divers conseils de l’A.M.I. : Conseil général, Comité de gestion, Conseil technique médical et Conseil scientifiques ;

2)     Les articles relatifs au régime des conventions.

Ces questions se posent sur deux plans : l’un est celui du régime définitif de l’organisation des soins de santé, l’autre est le régime transitoire prévu par l’article 32 pour une période de six mois.

Dans un souci de réalisme et d’efficacité et compte tenu de l’opposition de la partie la plus représentative du Corps médical au régime des conventions proposé par la loi du 9 août 1963, les Académiciens ont porté toute leur attention sur les dispositions transitoires que propose la loi complémentaire (art. 32). Elles estiment que l’interposition d’une période expérimentale d’une durée suffisante est le seul moyen aujourd’hui susceptible d’apaiser certaines passions, de dissiper des malentendus et de permettre un jugement exact sur l’opportunité de maintenir ou de modifier certaines dispositions essentielles du régime de l’A.M.I. en ce qui concerne les rapports entre l’Institut national d’Assurance Maladie-Invalidité et le Corps médical.

1.               –  Problèmes soulevés par la cogestion.

(Art. 3, 4,6 de la loi complémentaire).

 Les Académies ont pris connaissance du texte de la loi du 9 août, des modifications proposées par le projet de loi complémentaire et des arrêtés d’exécution parus au Moniteur du 8 novembre dernier.

 A)    A propos du Conseil général et du Comité de gestion du service des « soins de santé ».

 L’opposition du Corps médical au principe même de la cogestion est connue, et cependant il est clair que le Corps médical doit pouvoir faire entendre sa voix tant au Conseil général qu’au Comité de gestion du service des soins de santé.

Les Académies estiment qu’il serait prématuré de trancher ce problème d’une manière définitive.

 Elles soulignent à ce propos l’utilité d’une période expérimentale d’une durée suffisante. Le Gouvernement ne pourrait-il envisager que, pendant cette période, les sièges réservés aux représentants des organismes professionnels médicaux au sein du Conseil général et au Comité de gestion du service des soins de santé soient occupés par des observations choisis plus particulièrement au sein des Académies et du Conseil supérieur de l’Ordre des Médecins. Ces personnalités se verraient confier la mission de faire rapport au Gouvernement d’une part, aux institutions auxquelles elles appartiennent de l’autre – et, au travers d’elles, au Corps médical tout entier par l’intermédiaire d’une publication par l’Ordre des Médecins et par les Académies – sur les observations et suggestions que leur auraient inspirées ces fonctions.

La durée de la période transitoire prévue à l’alinéa 4 de l’article 32 – six mois – est, on le comprend, trop brève pour permettre qu’un tel travail apporte les garanties indispensables pour l’avenir. C’est pourquoi il est opportun de porter à un an la durée de cette période d’essai.

Dans cette optique, il paraît aujourd’hui impossible de formuler un avis définitif sur la composition du Comité de gestion et le pourcentage de représentants du Corps médical qu’il convient d’y faire figurer. Seule, l’expérience permettra d’en fixer le nombre et d’en définir exactement les responsabilités.

 B)    A propos du Conseil technique médical.

Le rôle du Conseil technique est essentiellement de proposer des modifications à la nomenclature des prestations et d’en fixer la valeur relative. Il est composé de 14 membres, tous médecins, et d’un Président choisi au sein du Comité de gestion. Ni la loi, ni les premiers arrêtés d’exécution ne disent, nous a-t-il semblé, si ce dernier est également médecin. Parmi les 14 membres du Conseil, 6 représentent les organismes assureurs et 2 les départements ministériels intéressés ; les 6 autres sont délégués par les organisations professionnelles du Corps médical. La représentation des praticiens proprement dits est donc nettement minoritaire. Or, de l’établissement d’une nomenclature valable dépend de toute évidence l’avenir de la médecine dans ce pays et tout particulièrement l’avenir de la médecine hospitalière. L’expérience du passé a été, à ce pont de vue, trop décevante pour ne pas avoir éveillé de légitimes appréhensions.

C’est pourquoi les Académies estiment que, tout en maintenant la parité entre les représentants des organismes assureurs et des organisations professionnelles médicales, il serait souhaitable d’accorder aux praticiens proprement dits une majorité au sein du Conseil technique. Ceci ne pourrait-il être réalisé en introduisant au sein de ce Conseil, un certain nombre de membres appartenant aux Académies de Médecine et, en tout cas, des représentants des Conseils scientifiques dont la création est prévue à l’article 13 de la loi du 9 août 1963 ?

Tout en évitant les risques d’une expansion abusive de la nomenclature, les dispositions suggérées ci-dessus contribueraient à calmer les craintes du Corps médical et du Corps académique et permettraient peut-être d’espérer la collaboration de tous à l’élaboration de la base même d’un bon système d’assurance maladie-invalidité.

Dans la période « transitoire », l’abstention éventuelle de certains organismes professionnels pourrait être palliée pour le Conseil général et le Comité de gestion.

Il est essentiel que le Gouvernement comprenne bien que la cause principale de la réticence des médecins dans ce domaine est la crainte de voir compromises la dignité et la progression scientifique de la médecine dans notre pays. Ce danger ne peut être sous-estimé ; il deviendrait une réalité indéniable si, sous la pression d’organisations extramédicales, pour des raisons économiques ou politiques, s’installait un régime de la médecine à bas prix.

C)    Des Conseils scientifiques.

 Il a été dit plus haut que les Académies souhaitaient voir les Conseils scientifiques représentés au sein du Conseil techniques. Cette représentation est en effet susceptible de promouvoir l’adoption de mesures qui assureraient la progression d’une médecine de qualité dans la pratique journalière.

En outre, les Académies de Médecine suggèrent que, dans le cas de problèmes importants, les Conseils scientifiques sollicitent leur avis.

 II. Problèmes soulevés par les conventions.

A)    Dispositions transitoires. (Art. 32 et 14 de la loi complémentaire).

Les Académies constatent que le Gouvernement a voulu faciliter le choix des médecins en leur proposant une forme d’engagement qui se limite au respect d’un tarif fixé par convention sans qu’il en résulte une discrimination quant aux remboursements dont bénéficieraient leurs malades.

Cette mesure serait plus efficace si la période expérimentale était portée à un an et surtout si les médecins ayant pris cet engagement bénéficiaient comme leurs confrères liés par une convention (régionale ou individuelle) de la liberté de réserver une partie de leur activité à la pratique sur rendez-vous.

Les dispositions proposées en faveur des catégories sociales défavorisées ne seront pas contestées ici ; cependant, les Académies se permettent de souligner que la rédaction de l’alinéa 3 du paragraphe 2 de l’article 32 n’indique pas que durant la période transitoire, ces avantages seront limités à ceux de ces bénéficiaires dont la situation matérielle justifie réellement un traitement préférentiel, alors que cette réserve apparaît à l’article 29 de la loi du 9 août.

B)    Dispositions définitives. (Art. 32, par. 3 ; 11 et 14).

Les Académies ne peuvent cacher qu’elles déplorent que l’article 11 de la loi complémentaire, reprenant, à peine modifié, l’article 30 de la loi fondamentale, confère au Ministre le pouvoir de rejeter une convention librement conclue entre les Mutuelles et le Corps médical, et d’appliquer alors les dispositions de la loi fondamentale qui autorisent le Gouvernement à imposer une tarification d’office des actes médicaux.

Dans le même ordre d’idées, les Académies regrettent aussi que la loi maintienne la menace des tarifs imposés dans l’hypothèse où 60% des médecins dans une région du pays ne seraient pas entrés dans le système des conventions. Que penser du fait que l’indépendance de 40% des praticiens ne s’obtient que par la soumission des autres à un régime conventionnel ?

Il est évidemment légitime que le législateur s’efforce d’obtenir des garanties quant au libre choix des malades auxquels leurs ressources imposent le recours à des médecins travaillant sous convention. Cependant, le Gouvernement semble mal mesurer le poids de la contrainte psychologique qu’il fait peser sur une profession dont l’indépendance est une caractéristique traditionnelle. Certes, le rôle social du médecin lui impose plus encore qu’aux membres d’autres professions indépendantes, le devoir de s’adapter à l’évolution des concepts sociologiques. Mieux que par la contrainte, c’est en faisant appel à leur sens des responsabilités que l’on doit encourager les médecins à résoudre ces problèmes.

Les Académies regrettent donc que, pour les amener à signer une convention, les médecins soient menacés d’un système complexe de pressions allant jusqu’à des sanctions pénales. Une telle contrainte n’a d’équivalent dans aucune autre profession. Pareille atteinte à la liberté et à l’indépendance du Corps médical compromet son prestige et son autorité et est de nature à nuire à la qualité et à l’efficacité de la médecine.

Les Académies sont convaincues  de ce que la majorité des médecins de ce pays, conscients de leur devoir social, accepteront de signer une convention librement consentie, ce qui permettrait à la fois d’assurer un large libre choix et de respecter l’indépendance de la profession médicale.

Par ailleurs, la procédure par laquelle les médecins se libèrent du régime conventionnel est décrite à l’article 14 de la loi complémentaire, lorsqu’il s’agit de dénoncer un accord national ou régional ; elle n’est pas expliquée lorsqu’il s’agit d’une renonciation individuelle.

Enfin, la latitude laissée au Roi de définir la notion de « région » en vue de l’application des dispositions de l’article 9 attire quelques remarques : la région peut être arbitrairement définie en vue de favoriser l’obtention du quorum qui suspend l’application des mesures de protection prévues à l’article 14 de la loi complémentaire. Elle peut aussi être définie de manière à ce que quorum ne soit pas atteint, ce qui entraîne ipso facto l’imposition des tarifs de convention à l’ensemble des médecins de cette région. On peut penser que la liberté laissé au Roi est destinée à favoriser les accords médico-mutuellistes. Néanmoins, il paraîtrait souhaitable de lever l’incertitude résultant de cette alternative.

Les Académies estiment encore de leur devoir de rappeler qui ni la loi du 9 août ni le projet de loi complémentaire ne de préoccupent suffisamment de la promotion médicale dans le cadre des conventions. C’est là un aspect que les Académies ne peuvent négliger, car la qualité de la médecine en dépend directement. Aux termes de la loi du 9 août, la notoriété des médecins universitaires conventionnés n’est reconnue que s’ils accèdent à une minime fraction de médecins » particulièrement qualifiés ayant notamment la charge d’un enseignement universitaire ».

Les Académies estiment que lors de la discussion des conventions, le problème de la promotion de l’âge et de la qualification doit être pris en considération. Les Académies ne refuseraient pas d’aborder l’examen de ce problème, dont elles reconnaissent immédiatement la complexité, s’il plaisait au Gouvernement de leur en confier l’étude.

Addendum relatif au secret médical.

(Art. 18 de la loi complémentaire).

L’Académie royale de Médecine de Belgique souhaite que l’article 18 de la loi complémentaire soit modifié et complété de la manière suivante :

1)     Le carnet individuel de prestations est la propriété intégrale et exclusive de son titulaire et nul n’est autorisé à en réclamer la production.

2)     Ce carnet, ou tout autre document comportant des indications de diagnostic ou de traitement ne pourront être communiqués qu’à des médecins soumis en l’occurrence aux dispositions de l’article 458 du Code pénal telles qu’elles s’appliquent au médecin traitant du malade.

Conclusion.

Les Académies croient avoir fait, dans le court laps de temps qui leur était imparti, une analyse peut-être incomplète, mais aussi objective que possible, du projet de loi qui leur était soumis. Elles expriment l’espoir qu’elles auront ainsi contribué, par les critiques et suggestions que renferme ce document, à éclairer le Gouvernement et les Chambres sur des dispositions qui engagent gravement l’avenir de la médecine. Les conséquences de la loi ne pourront être sainement jugées qu’au travers d’une expérience conduite pendant un temps suffisant et dans un esprit de tolérance et d’impartialité scientifique qui sont la caractéristique de la culture et de la démocratie.

Séance du 30 novembre 1963.