1. Premier avis approuvé par l’Académie royale de médecine de Belgique en sa séance du 30 octobre 2004.

En date du 1^er juillet 2004, le Direction générale des soins de santé primaires, soumet à l’avis des Académies différents projets d’arrêtés visant entre autres à l’accroissement des compétences des accoucheuses.

En sa séance du 17 juillet 2004, notre Compagnie a constitué une commission composée des Professeurs R. Lambotte et J.M. Foidart , membres de l’Académie ainsi que du Professeur G. Franck (Président de l’Académie) et de L. Jeanmart (Premier Vice-Président) au titre d’observateurs du Bureau. Cette commission a associé à ses travaux  les Professeurs Mme C. Hubinon et P. Bernard (U.C.L.), A. Vokaer (Jr) et Y. Englert (U.L.B.), Gynécologues – obstétriciens ainsi que le Professeur Madame Haumont (U.L.B.), au titre de spécialiste en néonatologie.

La commission s’est réunie le samedi 18 septembre. Elle a rencontré les 25 septembre et  23 octobre, les membres désignés par la Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België les Professeurs M. Thiery, A. Van Assche, A. Van Steirteghem, I. Vergote et M. Temmerman.

Les documents soumis à l’avis de nos Académies comprennent :
-         Un avant-projet de loi modifiant l’arrêté royal n° 78 du 10.11.1967 et son exposé des motifs ;
-         Un projet d’arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 01.02.1991 relatif à l’exercice de la profession d’accoucheuse ;
-         Un projet d’arrêté ministériel définissant les actes dans lesquels cette profession est amenée à intervenir.

Ces différentes adaptations résultent de propositions du Conseil Fédéral des accoucheuses au Ministre de la Santé publique. Ce conseil comprend dix-huit membres dont  : huit sont habilités à exercer la profession d’accoucheuse, quatre habilités à exercer l’art de guérir, deux  habilités à exercer l’art infirmier, accompagnés d’un fonctionnaire du Ministère des Affaires sociales et de trois fonctionnaires présentés par les autorités compétentes pour l’enseignement.

1. ANALYSE DE L’EXPOSE DES MOTIFS

1.1 Généralités.

La reformulation des tâches et des responsabilités de la sage-femme, l’adaptation de son rôle dans l’obstétrique contemporaine est, en principe, une excellente initiative. Il est donc important de bien définir et de préciser le rôle de la sage-femme dans le cadre des soins du processus de reproduction à la fois dans le contexte belge et européen, ce qui a des implications tant dans l’exercice même de la profession que dans la formation et le recyclage ultérieur.

La justification des propositions contenues dans le projet d’arrêté royal relatif à l’exercice de la profession d’accoucheuse ouvre malheureusement une polémique entre les partisans de l’accouchement dit «  naturel » par opposition à ceux qui désirent faire bénéficier la future mère des progrès de la technologie tant dans le domaine du diagnostic que de l’analgésie de la parturition.

Lorsque l’on fait dire au Ministre que «  nous assistons également à une accentuation de la médicalisation de la gynécologie ainsi que des césariennes » on semble négliger les bénéfices de cette évolution sur la santé maternelle et infantile. Par ailleurs, il conviendrait de préciser que «  l’accentuation des pressions médico-légales sur la pratique de la gynécologie – obstétrique a pour conséquence d’accroître la médicalisation de la surveillance de la grossesse et de l’accouchement ». Les sages-femmes n’échapperont pas à ce climat de revendications médico-légales.

1.2 Les remarques spécifiques sur les documents soumis

1.2.1      Lors de l’exposé des motifs

Le déplacement des soins obstétricaux
L’exposé des motifs commence par l’affirmation de l’existence d’un glissement des soins gynécologiques vers la sage-femme. On est en droit de s’interroger sur les bases d’une telle affirmation ?
Selon les données de l’SPE le nombre des accouchements à domicile – soit sous la direction du généraliste ou de la sage-femme- n’a pas changé en Flandre depuis les dernières années ( 677/60993 en 2000, 736/59750 en 2001 et 713 sur 58841 en 2002). Cette affirmation n’est pas étayée par les chiffres.

La médicalisation
Dans le deuxième paragraphe de l’exposé des motifs, l’accentuation de la médicalisation est utilisée comme argument pour donner plus de responsabilité à la sage-femme lors des actes techniques en obstétrique. Cette remarque va à l’encontre d’une obstétrique moins médicalisée dans laquelle la sage-femme peut effectivement jouer un rôle important.

L’inquiétude de la patiente
L’idée est émise que la mère actuelle est plus « inquiète » (en néerlandais « meer onzeker »). Aucune argumentation évidente n’est apportée. Sur quoi réside cette affirmation qui doit étayer une décision politique ? La mère actuelle est mieux informée et elle est aussi plus autonome que dans le passé.

1.2.2. Les commentaires des articles

Article 3 : l’accouchement normal
Dans cet article, le généraliste semble totalement exclu.  Y -a-t-il une intention de confier la médecine de  première ligne en obstétrique exclusivement à la sage-femme et de nier toute compétence au généraliste en ce domaine ?

Article 4 : La prolongation des études
Il convient d’abord de préciser quelles sont les compétences qui seront ajoutées et de définir la capacité de la formation avant de prolonger la durée des études.
Soit la matière actuelle est  plus élaborée et approfondie ?
Soit la compétence professionnelle est accrue et de ce fait aussi le curriculum?
Dans ce dernier cas, quelles mesures complémentaires seront prévues pour former les sages-femmes déjà diplômées pour qu’elles acquièrent également cette qualification.
La prolongation des études relève – t- elle de la compétence fédérale du ministère de la Santé Publique ou des entités fédérées responsables de l’enseignement.
La prolongation de la formation en Flandre (3 ans) et en Wallonie (4 ans) est – elle la raison d’uniformiser pour éviter que la sage-femme flamande apparaisse comme trop peu formée ?

Article 6 : Les compétences
Les différences entre les textes français et néerlandais peuvent être sources de confusions.
L’article 6 du texte néerlandais comprend qu’il y a une différence entre « le praticien responsable de l’accouchement » et « la personne qui prend la direction en soi », tandis qu’en français il s’agit de la même personne. Aucune mention n’est faite au sujet du médecin généraliste.

1.2.3. L’avant-projet de loi

Article 3
La définition de « l’accouchement normal » n’est pas fixée pas davantage que celle de la « grossesse normale ».
Le terme « en concertation » doit être spécifié.

Article 4
La durée des études doit être dépendante du contenu en relation avec les compétences

Article 6 : Prescription des médicaments
Prescrire des médicaments est normalement une compétence du médecin qui a acquis la formation pharmacologique nécessaire.
La liste des médicaments n’a pas été précisée pour que l’on puisse déduire de l’article 6 quels sont les médicaments que la sage-femme est autorisée à prescrire. Une liste restrictive doit être ajoutée.
L’exécution des échographies doit être définie clairement aussi bien en ce qui concerne la formation initiale que la reconnaissance et la responsabilité.

1.2.4. L’arrêté ministériel / liste des domaines d’activités

-         La grossesse
Etablir un dossier doit être obligatoire

-         Le renvoi
La référence par écrit doit se faire non seulement dans la direction médecin- sage-femme mais aussi lors de la transmission de la sage-femme au médecin.

-         Intramuros / Extramuros
La liste ajoutée est incomplète et troublante. La traduction du français est insuffisante.
L’éclampsie pourtant fréquente n’est pas mentionnée, de même l’usage des stupéfiants, la tuberculose et autre.
Sur la page 4 « troubles de coagulation » est traduit par « accouchement compliqué » et « hémorragie postpartum » par « problèmes du placenta » ; « mutilation sexuelle » est en néerlandais « mutilation génitale ».

1.2.5. L’arrêté royal

Article 4
Tococardiométrie est un terme inconnu, probablement veut – on parler de cardiotocographie. La sage-femme a-t-elle pour cela la compétence suffisante ?

Article 6
Coopérer à l’anesthésie : ici la responsabilité de la sage-femme ainsi que celle de l’anesthésiste et du gynécologue doit être clairement définie.

1.3 Analyse sur le fond des projets d’arrêtés.

Cinq  propositions de modifications des arrêtés antérieurs sont présentées.

La première modification suggérée est de remplacer dans les arrêtés le mot accoucheuse par celui de sage-femme pour s’aligner sur la législation européenne ;
La seconde est d’affiner la distinction entre d’une part les accouchements eutociques pouvant être exercés en autonomie par les sages-femmes et d’autre part les accouchements pratiqués en collaboration avec les gynécologues et en s’y référent,  parce qu’ils risquent de présenter certaines complications. Cette distinction déjà sous-jacente dans la réglementation actuelle est une nouvelle compétence accordée au Ministre de la  Santé, pour lui permettre de clarifier les éventuels litiges sans attendre qu’ils se produisent ;
La troisième proposition est d’allonger de trois à quatre ans la durée de la formation des sages femmes pour adapter l’enseignement aux nouvelles compétences qui leurs sont attribuées dans le nouvel arrêté royal modifiant celui de 1991 ;
La quatrième proposition est de soumettre la sage-femme au contrôle d’un ordre professionnel dont les règles contraignantes seront élaborées par le Roi ou le Ministre. L’Ordre viendrait compléter le contrôle des commissions médicales provinciales qui vérifient essentiellement les aptitudes physiques ou psychiques pour exercer sans risque la dite profession ;
Enfin la cinquième proposition et non des moindres permet au Roi de fixer la liste des médicaments dont la prescription est autorisée, sur avis conforme du Conseil Fédéral des sages-femmes. Quant à la pratique de l’échographie prévue au point 7 de l’article 4 de l’arrêté royal modifiant celui de 1991,(pratique des échographies de grossesse) le texte est plutôt sibyllin par rapport à l’arrêté ministériel fixant la liste des domaines d’activités des sages-femmes. Dans ce dernier il est spécifié que l’échographie est pratiquée de manière autonome par la sage-femme sur base d’une formation complémentaire spécifique : aucune mention n’est faite à propos du bilan morphologique du fœtus lors du deuxième trimestre. Ce bilan qui nécessite une connaissance approfondie de l’embryologie et de la tératologie peut se révéler dangereux pour la sage-femme sur le plan médico-légal .

2. EN CONCLUSION

Les Académies de médecine ne formulent aucune remarque particulière sur les propositions des modifications des arrêtés royaux relatives :

1) au titre de sage-femme ;
2) à la création d’un ordre professionnel et
3) à l’allongement des études d’un an. Sur ce dernier point, les académies souhaitent que trois des quatre années d’études soient spécifiques à la formation des sages-femmes.

Elles sont plus réservées pour les deux autres propositions.

1) La définition de la concertation entre la sage-femme et l’obstétricien n’est pas suffisamment explicite et n’apporte aucune sécurité sur le plan des responsabilités respectives. Une confusion risque de s’installer entre délégation et concertation. La concertation n’est pas un lien de subordination mais suppose une entente « pour agir ensemble ». En cas de complications, il convient de distinguer les causes primaires et les causes immédiates, la prévision de tous les risques potentiellement  possibles même s’ils ne se produisent pas est une obligation bien difficile à honorer. Les académies estiment qu’une grossesse à  risque, même avec la collaboration de la sage-femme, relève des attributions et de la responsabilité du médecin. Elles proposent de remplacer « en concertation » par « en concertation avec et en se référent à l’obstétricien ».

2) La prescription de médicaments demande une connaissance préalable des éléments de pharmacologie générale et spéciale mais aussi des prérequis en matière de pathologie générale. Autoriser leur prescription sur le seul avis conforme du Conseil Fédéral des sages-femmes est insuffisant, il convient d’obtenir également l’avis conforme des académies.

Quant à la pratique échographique, elle doit être subordonnée à l’obtention d’une certification spécifique complémentaire assortie d’une formation en matière de responsabilité médico-légale et éthique.  Pour autant que les trois échographies clefs de la surveillance de grossesse, qui nécessitent des compétences médicales, aient été réalisées sous la responsabilité d’un médecin spécialisé dans ce domaine, l’académie n’a aucune objection vis-à-vis de la pratique de cette technique par les sages-femmes. 

2. Deuxième avis approuvé par  l’Académie royale de médecine de Belgique en sa séance du 26 janvier 2008.

AVIS DE LA COMMISSION CHARGEE DE FORMULER DES RECOMMANDATIONS  EN MATIERE DE FORMATION DES SAGES-FEMMES ET DE PRESCRIPTION AUTONOME

 Le Dr. D. Bayot, gynécologue, siégeant au Conseil National des sages-femmes depuis novembre 2006, a interrogé l’Académie de Médecine au sujet d’une réforme de la formation des sages-femmes.

L’Arrêté Royal du 01.02.1991 confère une large autonomie à la sage-femme. Depuis cet arrêté, une extension progressive des compétences a conféré aux sages-femmes, la surveillance autonome de la grossesse (tant qu'elle reste normale, depuis la consultation préconceptionnelle jusqu'aux trois premiers mois dans le post-partum).

Une Commission de l’Académie de Médecine présidée par le Professeur R. Lambotte et réunissant des experts obstétriciens et des représentants des sages-femmes avait, en 2005, formulé des recommandations précises en matière d’extension des compétences et de l’autonomie à leur accorder.

Le Ministre de la Santé a très largement tenu compte de ces recommandations et a défini, dans la loi du 13 décembre 2006, les nouvelles compétences des sages-femmes.

Le Dr. Bayot s’interroge sur les modalités actuelles d’organisation des connaissances théoriques complémentaires nécessaires à cet élargissement.

Il interroge l’Académie sur les propositions du Conseil National des sages-femmes. Il  estime que, dans ce cas, leur formation devrait dépasser le cadre d'une formation professionnelle et se rapprocher de celui d'une licence universitaire à l'image de ce qui a été créé, il y a longtemps, pour les licenciés en science dentaire.

D’autre part, le Conseil national des sages-femmes a publié  «une liste des médicaments que les  sages-femmes sont habilitées à prescrire dans le cadre de leur activité : la surveillance de la grossesse normale, de l’accouchement eutocique et des trois mois de post-partum, ainsi que le contenu de la trousse d’urgence pour les sages-femmes qui exercent en dehors du milieu hospitalier et un manuel de recommandations pour la prescription des médicaments à l’usage des sages-femmes ».

L’avis de l’Académie de médecine est requis en ce domaine, par la loi du 13 décembre 2006 qui stipule : « Le Roi précise, après avis du Conseil fédéral des Sages femmes et de l'Académie royale de médecine, les prescriptions médicamenteuses qui peuvent être rédigées de manière autonome dans le cadre du suivi de la grossesse normale, de la pratique des accouchements eutociques et des soins aux nouveau-nés bien portants dans ou en dehors d'un hôpital. La prescription contraceptive est limitée aux trois mois qui suivent l'accouchement ». 

Le bureau de l'Académie de Médecine a organisé une Commission afin de recueillir l'opinion des autorités universitaires obstétricales. Les avis des  professeurs Y. Englert (ULB), C. Hubinont (UCL), Ch. Kirkpatrick (ULB), C. Donner (ULB), F. Debiève (UCL- GGOLFB), et A. Vokaer (ULB) ont été sollicités. L’avis du professeur J. Rigo (ULg), néonatologie a été obtenu pour les médications qui concernent le nouveau-né. Le professeur Foidart (ULg) présidait la Commission. L’avis de Madame A. Nizet, présidente du Conseil National Fédéral des sages-femmes francophones a été également obtenu.

AVIS DE LA COMMISSION

1) Le diagnostic de la grossesse et les prestations de consultations préconceptionnelles simples, pour une population a priori à bas risque doivent être accessibles à tous les prestataires de soins formés, en ce compris, les sages-femmes.

2) Le suivi du premier trimestre d’une grossesse normale, y compris les conseils diététiques, la prescription de vitamines, les recommandations d’hygiène de vie, et de prévention du CMV ou de la toxoplasmose, ainsi que la gestion des vomissements gravidiques modérés peuvent être assurés, notamment par les sages-femmes.

3) La gestion des grossesses compliquées (âge, gémellarité, diabète, hypertension, lupus, prééclampsie, antécédents obstétricaux et/ou médico-chirurgicaux pathologiques…) doit demeurer sous un contrôle médical spécialisé.

4) La pratique autonome de l’échographie obstétricale par une sage-femme ne peut être envisagée. En effet, la surveillance autonome de la grossesse normale, par la sage-femme repose notamment sur une définition échographique de la  normalité, c’est-à-dire sur la vérification de l’absence d’anomalies morphologiques et/ou fonctionnelles détectables par ultra-sons. Elle fait appel à des connaissances médicales plus larges que la pratique obstétricale seule, dont la sage-femme ne dispose pas dans sa formation (Anatomie pelvienne, Embryologie, Tératologie, Doppler…).

5) Le dépistage échographique des grossesses multiples, uni choriales ou bi- choriales, des anomalies d’implantation (grossesse extra-utérine, mais aussi grossesses cervicales, isthmiques, cornuales…), des saignements intra abdominaux liés à une rupture tubaire nécessite une connaissance approfondie de l’échographie et de l’anatomie pelvienne et fœtale, ainsi qu’une maîtrise approfondie des techniques échographiques abdominales et endo-vaginales (2D, 3D, Doppler). Une formation limitée et théorique ne peut satisfaire aux critères d’exigence de qualité d’imagerie médicale. L’échographie « a minima » de qualité douteuse est à proscrire. Se pose en outre, le double problème de la formation requise pour juger du caractère "simple et banal" d'une situation donnée et de la responsabilité médico-légale de cette évaluation. Il est difficile de démarquer le "normal" du "pathologique" comme il est difficile de distinguer le "vrai" du "faux" dans la littérature scientifique sans être expert du sujet abordé. La problématique complexe du dépistage précoce (1^er-2ème trimestre) des anomalies chromosomiques en est un exemple. Elle est basée sur des dosages biologiques et des mensurations échographiques.
La distinction autonome du normal versus pathologique est une démarche médicale qui requiert une connaissance précise des pathologies et de leurs traductions échographiques, ainsi qu’une expertise théorique et pratique des maladies gravidiques.

Une pratique limitée et accompagnée de l’échographie par les sages-femmes peut toutefois être envisagée à deux conditions :
- Dans le cadre d’une structure médicale permettant une supervision adéquate.
- Accès à une formation théorique et pratique via un certificat d’échographie.

L’utilisation autonome de l’échographie, par la sage-femme comme simple outil, peut être envisagée, après une formation adaptée, dans les seules situations suivantes :
- diagnostic de grossesse intra-utérine
- diagnostic de vitalité foetale
- diagnostic de présentation
- précision de la localisation placentaire

6) Les membres de la Commission estiment que le cursus actuel de formation des sages-femmes n'est pas adapté à la gestion des compétences élargies ni à la reconnaissance de leur responsabilité médico-légale, souhaitées par le Conseil National des  sages-femmes. La Commission considère, comme le  Conseil National des sages-femmes, que des formations complémentaires en génétique, embryologie, anatomie abdominale, pelvienne et fœtale, échographie clinique normale et pathologique, physiologie et physiopathologie de l’adaptation maternelle à la grossesse, pharmacologie générale et spéciale, tératologie et toxicologie, réanimation de la mère et du nouveau-né, allaitement … sont indispensables.

7) La Commission marque son accord sur les listes de  « Médicaments indiqués dans le cadre de la grossesse normale, de médicaments nécessaires pendant le travail et la délivrance », (bien qu’il s’agisse d’une liste de médicaments potentiellement utiles mais non toujours nécessaires), et sur la liste de « Médicaments utilisés dans le post-partum ». Toutefois, les commentaires sur la prescription de progestérone  doivent être amendés afin de rencontrer les données de la médecine basée sur les preuves. La progestérone est un médicament utile pour prévenir la survenue de contractions en cas de grossesse à risque (gémellarité par exemple). Elle est inefficace comme tocolytique lorsque les contractions sont présentes. Les circonstances de sa prescription judicieuse relèvent de la pathologie, non accessible aux sages-femmes.

8) En plus des médicaments destinés à la prescription usuelle en cours de grossesse normale, une liste de médicaments intitulés  « Contenu de la trousse d’urgence pour les sages-femmes qui exercent en dehors du milieu hospitalier »  comprend des perfusions diverses (bicarbonate de sodium, gluconate de sodium, (Le Conseil National des sages-femmes voulait sans doute mentionner, gluconate de calcium), sérum glucosé à 5 et 30%, de l’adrénaline intramusculaire, intraveineuse, et endotrachéale (300µg), pour la réanimation du nouveau-né, du misopristol et du carboprost destinés à traiter les hémorragies aiguës du post-partum. Finalement, la ritodrine est mentionnée afin de traiter les menaces d’accouchement prématuré ainsi que des corticoïdes destinés à prévenir les membranes hyalines en cas de menace d’accouchement prématuré.

Ces diverses médications s’écartent de la prescription de médications dans le cadre de grossesses normales et visent  à la prévention et au traitement de pathologies. La Commission reconnaît l’intérêt de certains de ces médicaments d’urgence à domicile. Elle rappelle que la réanimation du nouveau-né ne consiste pas en une simple administration d’adrénaline mais en une gestion intégrée des fonctions cardio-respiratoires du nouveau-né. Cette réanimation nécessite une connaissance approfondie et une pratique régulière de l’intubation, du massage cardiaque, de la ventilation artificielle… La Commission regrette dès lors que ces pratiques ne soient pas enseignées aux sages-femmes. Elle considère que l’autorisation de ces médicaments d’urgence en dehors de cadre de bonne pratique clinique est un leurre potentiellement néfaste et recommande que leur utilisation soit assortie de formations cliniques adéquates.

Finalement, la prescription de médicaments destinés à traiter des pathologies telles que la prématurité et la menace de membranes hyalines, ne peut être autorisée car la surveillance et le traitement des grossesses pathologiques ne font pas partie de la pratique autonome de la sage-femme. Les médicaments proposés dans ce cadre ne doivent pas être prescrits dans une urgence telle que la patiente ne puisse être adressée à un service hospitalier. 

CONCLUSIONS

 Les exigences de compétence élargie et d’autonomie de la sage-femme pour exercer le suivi de la grossesse normale imposent une révision approfondie du cursus des études et une augmentation des formations théoriques et cliniques adaptées aux compétences souhaitées.  

L’apprentissage cohérent de ces compétences suggère que la formation de la sage-femme dépasse le cadre d'une formation professionnelle courte et se rapproche de celui d'un master universitaire. 

Les prescriptions médicamenteuses autonomes doivent mieux respecter le champ des compétences et ne pas viser aux traitements de grossesses pathologiques telles que les infections gravidiques et les menaces d’accouchement prématuré.