1. Définition de l'excès de poids et de l'obésité en fonction du risque

L'excès pondéral est défini, chez l'adulte, par l'indice de Quetelet, un indice de masse corporelle (IMC : poids exprimé en kilogrammes divisé par la taille exprimée en mètre et élevée au carré) égal au supérieur à 25 kg/m² et l'obésité par un IMC égal ou supérieur à 30 kg/m². Ce "surpoids" résulte d'un excès de la masse grasse. Ces seuils ont été choisis à partir de la relation statistique tirée des études épidémiologiques liant la morbi-mortalité à l'IMC : en effet, il existe déjà une augmentation du risque à partir d'un IMC de 25 kg/m² et le risque est très accru pour un IMC atteignant ou dépassant 30 kg/m², en particulier dans une population de sujets adultes jeunes, et ce dans les deux sexes. Cependant, chez les obèses âgés, le risque de mort par toutes causes est identique à celui observé chez les non-obèses. Enfin, le risque cardio-vasculaire est particulièrement accru en présence d'une adiposité abdominale, facilement appréciée par la mesure de la circonférence de la taille (risque déjà accru si supérieure à 80 cm chez la femme et 94 cm chez l'homme).

2. Prévalence élevée et croissante de l'obésité

L'étude BIRNH ("Belgian Interuniversity Research on Nutrition and Health", 1979-1984, comportant un échantillon de plus de 11.000 sujets âgés de 25 à 75 ans) a montré que la prévalence de l'excès pondéral est de 35,2 % chez les femmes et de 46,5 % chez les hommes tandis que celle de l'obésité avérée est de 18,4 % chez les femmes et de 12,1 % chez les hommes. Plusieurs facteurs de prédisposition avaient bien été individualisés : 1) le faible niveau d'éducation et les classes sociales défavorisées; 2) le manque d'activité physique, surtout en milieu urbain; et 3) une alimentation désorganisée privilégiant les lipides. La comparaison des résultats de 5 enquêtes réalisées en Belgique entre 1977 et 1997 suggère, après ajustement des données, que la prévalence de l'obésité aurait augmenté de 8 % à la fin des années 70 à 15 % dans le milieu des années 90. Par ailleurs, une dernière enquête réalisée par interrogatoire sur plus de 21.000 sujets (BELSTRESS 1994-1997) a montré que près de 50 % des individus des deux sexes avaient un tour de taille supérieur au seuil défini ci-dessus et correspondant à un risque cardio-vasculaire accru. Enfin, une enquête de santé réalisée en Belgique en 1997 a montré que la prévalence de l'obésité augmente progressivement entre 15-24 ans et 55-64 ans, dans les deux sexes. De plus, elle est fortement et négativement corrélée avec le niveau de scolarité, diminuant progressivement de 22,5 % chez les individus sans diplôme à 6,7 % chez les sujets ayant fait des études supérieures. Une autre enquête chez les adolescents a montré que 18 % des garçons de 11 à 18 ans sont déjà en surpoids. Dans ce groupe d'âge, il existe également une augmentation significative de la prévalence de l'excès de poids entre les périodes 1969-1974 et 1990-1993, et ce de façon encore plus marquée chez les filles que chez les garçons. Par ailleurs, la présence d'un excès de poids à l'adolescence est fortement corrélée à la probabilité d'un excès de poids à l'âge adulte, aux environs de la quarantaine (risque multiplié par au moins un facteur 5).

3. Conséquences néfastes de l'obésité pour l'individu et la société

L'obésité, surtout à distribution abdominale et lorsqu'elle s'accompagne d'une consommation accrue de graisses saturées, de sucres raffinés et de sel, contribue au développement de nombreux troubles métaboliques : diabète de type 2, hypertension artérielle, dyslipidémie avec augmentation des taux de cholestérol total et LDL, diminution du taux de cholestérol HDL et hypertriglycéridémie, etc. Ces anomalies sont souvent regroupées sous le vocable de syndrome d'insulinorésistance (encore appelé syndrome métabolique ou syndrome X) et sont responsables de l'importante morbidité cardio-vasculaire, en général au-delà de 40 ans. Outre ces troubles métaboliques, il convient de mentionner les complications de type mécanique (pathologie ostéo-articulaire, syndrome d'apnée du sommeil, ...), les conséquences hormonales (augmentation du risque de cancers oestrogéno-dépendants, comme le cancer du sein, de l'endomètre, voire du colon), les répercussions psychologiques (perte de l'estime de soi, dépression secondaire, etc.). Il en résulte une réduction de l'espérance de vie, avec une augmentation importante de la morbidité et une diminution non négligeable de la qualité de la vie. La charge que représente l'obésité pour la société est également importante (absentéisme au travail, incapacités ou invalidités, coûts médicaux, etc.). La morbidité et la surmortalité liées à l'obésité sont d'autant plus élevées que celle-ci est précoce (surpoids avant 18 ans). Globalement, on estime que tout surpoids d'un kg au-delà de 30 ans entraîne une mortalité supplémentaire de 2 % dans les 25 ans qui suivent. Ainsi, l'obésité, devenue une des principales maladies des pays industrialisés, est à l'origine d'une part importante des coûts en santé publique (notamment aux Etats-Unis), bien qu'aucune donnée précise ne soit actuellement disponible en Belgique à ce sujet.

4. L'obésité, une maladie de civilisation liée au mode de vie moderne

Même si l'obésité a une composante génétique non négligeable, il est incontestable que l'augmentation de la prévalence des dernières décennies s'explique exclusivement par une modification du style de vie. Sur le plan alimentaire, la société de surabondance a fait la part belle aux aliments riches en graisses saturées, en sucres simples et en sel, soit des aliments de plus en plus agréables au goût (gras et sucrés) et à densité calorique élevée. Par contre, les aliments recommandés, comme les légumes et les fruits frais qui ont fait la réputation du régime crétois, sont de moins en moins consommés, notamment par les jeunes. L'enquête sur la santé réalisée en 1997 a montré, par exemple, qu'environ 1/3 des Belges ne consommaient pas au moins une fois du poisson par semaine et que de la moitié à deux tiers ne prenaient pas au moins deux portions de fruit ou de légumes chaque jour. Par ailleurs, on assiste à un manque de discipline alimentaire et à une déstructuration de l'organisation des repas durant la journée au profit de fréquents grignotages privilégiant les aliments bon-marché de type "junk/fast foods". Sur le plan de l'activité physique, il est indubitable qu'il existe une sédentarité croissante, surtout chez les jeunes. Notre société industrialisée faisant la part belle à l'automobile, à la télévision et à l'informatique, favorise la vie "contemplative", la passivité, voire l'oisiveté. Les deux phénomènes se conjuguent pour accroître les entrées caloriques et diminuer les dépenses énergétiques, ce qui ne peut que favoriser inéluctablement un gain de poids et conduire à une obésité.

5. Prévention de l'obésité par une meilleure éducation, dès le plus jeune âge

L'obésité est une maladie chronique grave évitable. Compte tenu des difficultés considérables auxquelles médecins et patients doivent faire face pour corriger une obésité déjà installée, il est incontestable qu'une stratégie de prévention du surpoids doit être privilégiée. Celle-ci doit débuter dès le plus jeune âge et passe obligatoirement par une promotion de l'activité physique (à l'école et en dehors de l'école) et par des conseils nutritionnels appropriés. Sur le plan de l'activité physique, il est sans doute plus important d'éviter la sédentarité dans la vie de tous les jours que de promouvoir l'activité physique à outrance. Les conseils nutritionnels sont à la fois quantitatifs (réduire l'apport calorique total) et qualitatifs, comprenant une meilleure sélection des aliments (diminuer la consommation de graisses saturées et sucres simples au profit des sucres complexes de type féculents, des fruits et des légumes; réduire la consommation d'alcool) et une meilleure répartition sur la journée (veiller à maintenir un fractionnement suffisant de l'alimentation, avec 3 repas dignes de ce nom par jour; manger dans des endroits réservés à cet effet, favorisant la dégustation dans le calme; éviter les grignotages intempestifs et la désorganisation complète de l'alimentation; privilégier les apports caloriques dans la première plutôt que dans la seconde partie de la journée). Pour réussir une telle stratégie de prévention, le médecin doit impliquer la participation des pouvoirs politiques et publics, sans lesquels toute tentative de s'attaquer au problème de l'obésité est sans doute vouée à l'échec. Il convient donc, de façon urgente, de sensibiliser les autorités à la problématique du surpoids et de l'obésité. Celles-ci devraient alors prendre des mesures énergiques susceptibles d'entraîner un véritable changement de société, amenant une amélioration de l'hygiène de vie sur le plan des habitudes nutritionnelles et de la pratique d'une activité physique d'intensité modérée mais régulière. Il est probable que la clé du succès passe par une véritable éducation, dès le plus jeune âge et tout au long de la scolarité. Cette stratégie privilégiant l'éducation à la santé au niveau scolaire permettrait aussi, en instaurant une nouvelle dynamique familiale, de sensibiliser les parents vis-à-vis du problème important que représente l'obésité.

6. Mise en garde contre les traitements fantaisistes ou dangereux de l'obésité

Il faut être conscient qu'il n'existe actuellement aucun traitement "miracle" de l'obésité. Et pourtant beaucoup de sujets obèses sont toujours en quête désespérée de ce type de remède, ce qui les amène souvent à accorder une confiance aveugle dans ce qui leur est proposé. Dans ce contexte, il n'est pas étonnant que l'on ait vu fleurir un charlatanisme important. Outre le coût financier que les sujets obèses sont appelés à supporter pour recourir à ces pratiques, ils en payent également souvent un lourd tribut sur le plan de leur santé. L'obésité doit être considérée comme une "maladie" chronique et prise en charge avec tout le sérieux indispensable à ce type de problématique, si possible par une approche multidisciplinaire incluant tous les partenaires de la santé (médecins généralistes et spécialistes, diététiciens, kinésithérapeutes, psychologues, etc.). Dans le cas de l'obésité comme dans celui de toute autre pathologie, il convient de respecter la règle générale qui veut que le risque lié au traitement proposé, quel qu'il soit, soit adapté en fonction du risque de base inhérent à la maladie elle-même non traitée. Compte tenu des limites importantes des traitements actuellement disponibles, la prévention doit être privilégiée, et ce dès le plus jeune âge par une promotion de l'éducation à la santé.

7. Propositions d'actions concrètes

Un premier objectif concret devrait être l’intensification de l'enseignement de la nutrition dans le cursus des études des différentes Facultés relevant des Sciences de la Santé. Cette première action permettrait de sensibiliser et de mieux former les médecins et autres professionnels quant à l'importance de la nutrition dans la prévention et le traitement de certaines maladies dont l'obésité.

D'un point de vue santé publique, deux actions paraissent prioritaires : la première pour mieux comprendre le phénomène de l'obésité et ses répercussions potentielles sur la santé en Belgique, la seconde pour tenter d'enrayer la dynamique du gain de poids, en particulier chez les sujets jeunes.

Ainsi, il est recommandé d'organiser une nouvelle grande enquête à l'échelle nationale sur les déterminants de l'obésité dans la population belge et les liens avec les facteurs de risque cardio-vasculaire en général. Pour ce faire, il conviendrait de sélectionner un échantillon représentatif et de l'étudier selon une approche semblable à celle de l'étude "BIRNH" réalisée il y a déjà 20 ans. De nouvelles approches originales pourraient être développées sur le plan de l'évaluation diététique, de l'activité physique, de l'influence des facteurs psychosociaux ou économiques ou encore des paramètres biologiques avec la prise en compte de nouveaux marqueurs non évalués de façon précise jusqu'à présent (voir annexe 1).

Il est également recommandé de lancer un programme d'information-prévention au niveau scolaire. Il conviendrait de commencer par réaliser des enquêtes dans les écoles de façon à établir un "état des lieux". Ensuite, des stratégies d'information-prévention pourraient être initiées avec le soutien des pouvoirs publics, aussi bien dans l'enseignement fondamental que dans l'enseignement secondaire. Chez les plus jeunes (5^ème - 6 ^ème primaires), la priorité serait d'éveiller une curiosité active pour ce qui les relations entre poids, santé, alimentation et activité physique. Chez les adolescents, il conviendrait de développer un programme plus structuré, prenant en compte les aspects diététiques, physiques et psychologiques (voir annexe 2).

Pour augmenter les chances de réussite de ces programmes d'action, certes ambitieux mais à vrai dire indispensables, il paraît nécessaire que ceux-ci bénéficient d'un large soutien, sur le plan financier et organisationnel, des autorités compétentes (fédérales et/ou communautaires) de notre pays.

Annexe 1 : Projet d’étude nationale sur les déterminants de l’obésité

Le surpoids et l’obésité sont de plus en plus répandus dans les sociétés occidentales et le problème prend des proportions épidémiques aussi bien chez les enfants que chez les adultes. Les raisons de cette évolution défavorable ne sont pas très claires mais doivent être mises en relation avec la disponibilité de plus en plus grande des aliments et avec la diminution du niveau d’activité physique de la population. Concernant l’alimentation, on connaît bien le rôle important joué par l’apport en matières grasses et en sucres rapidement résorbables à haut index glucidique, ou encore par l’alcool. La diminution du nombre de fumeurs pourrait également jouer un rôle dans la prise de poids au niveau des populations.

Une étude nationale en rapport avec l’obésité devrait être focalisée sur :

• Une enquête sur l’alimentation de la population ;
• Une enquête portant sur les aliments qui sont le mieux corrélés avec le surpoids. Il existe en effet une évidence montrant que les obèses ont un autre schéma alimentaire que les non-obèses ;
• La sensibilisation de la population par rapport au problème du surpoids ;
• Des recherches approfondies concernant les conséquences néfastes du surpoids ;
• Une enquête sur l’exactitude de l’apport énergétique rapporté chez les obèses.

1. Proposition principale d’enquête

La proposition va en priorité vers une étude de type BIRNH comprenant:

- Un large examen de la population basé sur un échantillon randomisé de la population belge (10.000 sujets)

- Un interrogatoire détaillé sur l’apport alimentaire et la consommation d’alcool dans les 3 jours qui précèdent et contrôlé par un diététicien en présence des participants. Une attention spéciale doit être accordée à l’apport en matières grasses (comportant crèmes glacées, chocolat et pâtisseries) et à la consommation de fruits et légumes. Le type de matières grasses (saturé, mono-et polyinsaturé, oméga 6 et 3) doit être déterminé.

- La prise d’un échantillon sanguin avec la mesure de divers paramètres biologiques en relation avec l’état de santé des sujets, leur état nutritionnel et la présence de certains facteurs de risque de pathologies. La liste complète de ces paramètres devra faire l’objet d’une large concertation entre spécialistes. L’idéal serait d’obtenir un second échantillon sanguin chez 10 % des sujets après une semaine.

- La collecte des urines de 24 heures pour la détermination d’autres paramètres biologiques d’intérêt. Ceci permettrait notamment d’objectiver le problème de la sur- et de la sous-estimation de la prise énergétique en fonction du BMI. Chez 10 % des sujets, une seconde récolte d’urines de 24 h serait réalisée pour déterminer la variabilité. L’urée pourrait être utilisée comme marqueur biologique de l’azote et dès lors des protéines sans perte de la qualité scientifique des résultats. Des métaux lourds pourraient aussi être dosés.

- Des mesures anthropologiques: pression sanguine, fréquence cardiaque, poids, taille, tour de taille.

- L’évaluation de la classe sociale: nombre d’années et niveau d’enseignement, revenus, profession.

- L’électrocardiogramme (12 dérivations)

- La détermination du niveau d’activité physique, par des questions simples (Combien de km marchez-vous par jour ?; Combien de km effectuez-vous à vélo par semaine ?; Combien d’escaliers (marches) montez-vous par semaine ?; Combien d’heures consacrez-vous à un sport physique par semaine ?; Quel sport ?; Combien d’heures d’activité physique intense faites vous par semaine?; Laquelle ?

- La consommation de tabac: nombre par jour, nombre d’années, etc.

2. Proposition alternative

Une enquête pourrait être réalisée à un niveau réduit dans 2 régions: Leuven, Tienen, Waremme, Huy et/ou Kortrijk, Roeselare, Mons, Charleroi. Dans ces deux régions, les habitudes alimentaires et les chiffres de décès diffèrent considérablement, ce qui faciliterait l’identification des causes de ces différences. Ceci limiterait les problèmes logistiques et les 4000 participants devraient suffire. En principe, toutes les Universités belges devraient être impliquées dans ces études et il faudrait s’accorder sur une liste d’investigateurs principaux. Il faudrait aussi planifier une étude longitudinale (de cohorte) qui permettrait d’élever le nombre de participants à 10.000.

Le budget de la première étude pourrait atteindre 120 à 150 millions BEF et celui de la deuxième 80 millions BEF.

Il est évident qu’une telle enquête fournirait des résultats de la plus haute importance pour la connaissance des déterminants de l’espérance de vie de la population belge.

Annexe 2 : Aspects pratiques de la prévention de l’obésité

L'obésité est le plus souvent évitable. Elle est largement due à une sédentarité accrue (l'inactivité d'une vie " contemplative ") et à la mal-bouffe bon-marché (junk/fast foods riches en graisses saturées et sel : fritures, sauces, candies, etc., le tout emporté par des boissons sucrées) tandis que trop d'enfants ne mangent pas de fruits.

1. La prévention médico-pédagogique

Comme il vaut mieux prévenir que guérir, que la curiosité des enfants est guidée par l'intérêt personnel, qu'ils sont ouverts à l'observation dès leur plus jeune âge et avides de savoir, nous nous devons de leur apporter une information objective au sein de l'école. Cette instruction leur permettra d'évaluer les bénéfices combinés, immédiats et à long terme, d'un régime dit " méditerranéen " sans alourdissement et d'une activité physique soutenue : un choix de vie responsable assumé après information et sans plus subir l'ignorance. Cette prise en main avisée de la santé au niveau scolaire, par l'éducation, la motivation et l'intérêt peut aussi, par ricochet, " conscientiser " les parents. Il ne s'agit bien entendu pas d'encourager, chez certains adolescent(e)s, la tendance antinomique, celle de l'anorexie mentale : in medio stat virtus si l'on veut vivre sainement à côté des dangers nutritionnels et sans courir jusqu'à l'épuisement.

2. Un modèle

Concrètement, l'information-prévention au sein de l'école devrait se faire en deux étapes :

- Au niveau de l'enseignement fondamental, lutter contre l'obésité en 5è et 6è primaires toucherait une curiosité active aux trois niveaux suivants : 1) dans le cadre de 2 h de biologie par semaine, 2) par une gymnastique diversifiée (psychomotricité) et 3) pendant l'heure de midi. Chaque midi la restauration scolaire en cantine-réfectoire serait un moment de santé au cours duquel l'enfant de 10-12 ans est associé aux préparations culinaires (avec gestion qualitative et quantitative de magasin, tenue de cahier, etc.). Seraient privilégiés les repas chauds ad hoc, avec potage, légumes, fruits, etc. plutôt que le pique-nique incontrôlé, les hamburgers et autres pizzas. Enfin, la cours de récréation organisée compléterait cette heure, le tout sans attitude moralisatrice.

- Au niveau du secondaire, les adolescent(e)s sont naturellement anxieux et préoccupés par leur avenir, y compris leur poids. Dans le cadre des enseignements scientifiques des trois degrés, un programme structuré analyserait donc, deux semaines par an, toutes les données en jeu, par une " transversalité " des approches. Les dérèglements alimentaires seraient comparés : aussi bien la boulimie face aux conditionnements publicitaires par TV et sur boîtes d'aliments que l'anorexie mentale avec vomissements-laxatifs face aux effets mode (l'extrême minceur, un idéal brindille soutenu par la nicotine ?). Ce programme a) justifierait les conseils diététiques (basés sur les effets biologiques de chaque aliment) et b) assurerait une activité physique (marche, cyclisme, natation, etc.) pour chacun, de façon à consolider à temps des habitudes saines (circuits neuronaux) et la confiance en soi. Ce programme structuré serait renforcé par des documents, brochures, etc.

Dans le cas particulier d'adolescents dont l'IMC est supérieur à 25 (a fortiori lorsque leurs parents ont un IMC supérieur à 30), " l'héritabilité " sera repérée scientifiquement et justifiera un programme différentié avec évaluation des paramètres biologiques de santé et l'offre d'un conditionnement soutenu (auto-contrôle, work-book avec récompenses, etc.). En miroir, le groupe des anorexiques sera engagé dans " manger, plaisir et santé ". Il faudra évidemment éviter tout regard stigmatisant sur ces handicaps.

Les enseignants mis à contribution dans chaque milieu scolaire seront régulièrement soutenus (valises pédagogiques, site internet, programmes mis à jour, etc.). Les diététiciens, économes, personnel de cantine, éducateurs de milieux sportifs, médecins scolaires et infirmières de PMS ont aussi leur rôle à jouer dans cette promotion de la santé, de même que les milieux culturels et sociaux (les classes défavorisées étant les plus touchées par la question).

3. En conclusion

Plusieurs aspects de ce programme ont déjà été proposés sous une forme partielle, temporaire ou locale par diverses associations et comités scientifiques mais c'est bien à son application nationale et multidisciplinaire qu'il nous faut maintenant recourir. Ce programme de prévention requiert le soutien des média (campagnes régulières d'information sur les risques d'une maladie le plus souvent évitable et/ou guérissable). Les firmes pharmaceutiques et l'industrie alimentaire devraient soutenir l'Etat pour le budget d'accompagnement d'un objectif dont l'atteinte réduira des dépenses évitables de santé publique.

De ce qui précède, il ressort que les autorités politiques ayant la promotion de la santé par l'éducation dans leurs attributions devraient agir en ce sens. Elles devraient créer à cet effet au niveau fédéral et soutenir financièrement (frais de fonctionnement) un organisme national responsable de la coordination de ce programme intégré de " prévention active de l'obésité ". La structure de cet organisme (composition, représentation, moyens) serait la clé de son succès.